סרטן המעי הגס (המעי הגס): טיפול כירורגי

סרטן המעי הגס

נוהל לקרצינומה pT1 (על פי ההנחיה הנוכחית של S3).

  • אם בדיקה היסטולוגית של פוליפ מוסר R0 אנדוסקופית מגלה קרצינומה pT1, יש להשמיט כריתה אונקולוגית אם המצב נמצא בסיכון נמוך עם בסיס פוליפ נטול קרצינומה היסטולוגית (R0; כריתה מרפא). במצב של סיכון גבוה יש לבצע טיפול כירורגי רדיקלי גם אם הנגע הוסר לחלוטין.
  • במקרה של אבלציה לא מלאה של קרצינומה pT1 בסיכון נמוך, יש לבצע כריתה כירורגית אנדוסקופית או מקומית. אם לא ניתן להשיג מצב R0 או שקיים ספק בנוכחות מצב pT1, יש לבצע כריתה כירורגית אונקולוגית.
  • יש לבצע מעקב מקומי אנדוסקופי לאחר הסרה מלאה (R0) בסיכון נמוך (pT1, דרגה נמוכה (G1, G2, L0)) יש לבצע קרצינומות לאחר חצי שנה. מלא קולונוסקופיה יש לבצע לאחר 3 שנים.

החשיבות הגדולה ביותר בטיפול ב מעי גס קרצינומה (המעי הגס) סרטן) נותח. יש להקפיד על העקרונות הבאים (על פי הנחיות S3 הנוכחיות):

  • כירורגי תרפיה of מעי גס קרצינומה צריכה לכלול כריתה מזוקולית מלאה (CME). המזוקולון כולל את לִימפָה צמתים על העורקים המספקים כנדן דו צדדי.
  • כריתה mesorectal מלאה עבור קרצינומה של שליש האמצעי והתחתון חַלחוֹלֶת וכריתה mesorectal חלקית לקרצינומה של השליש העליון של פי הטבעת על ידי נתיחה חדה לאורך מבנים אנטומיים בין fascia pelvis visceralis ו- parietalis (כריתה mesorectal מוחלטת - TME) הערה: 12 ומעלה לִימפָה יש להסיר ולבחון צמתים.
  • שמירה על מרחק בטיחות מתאים.
  • בדרך כלל כריתת גוש בגוף של איברים דביקים בגידול (כריתת מוטיביסררית) כדי למנוע הפצה של תאי גידול מקומיים
  • חסכון באגן האוטונומי עצבים (עצבים hypogastric, מקלעת hypogastric נחותה ועולה).

מובחנים הצורות הבאות של כריתת המעי הגס:

  • המיקולקטומיה מימין - הסרת ימין מעי גס.
  • המיקולקטומיה משמאל - הסרת המעי הגס השמאלי.
  • כריתה רוחבית - הסרת המעי הגס רוחבי.
  • כריתה סיגמואידית - הסרת המעי הגס.

בשל אורכו של המעי הגס (המעי הגס), אובדן קטע במעי בדרך כלל אינו אומר פגיעה בתפקוד. זה פשוט מוסר את החלק הגידולי ואת הקצוות תפרים או מהדקים אותם בחזרה. מסופק גרור (גידולי בת) טרם נוצרו, הסיכוי טוב מאוד שזה יביא לריפוי קבוע.

סרטן החלחולת

In סרטן החלחולת (סרטן פי הטבעת), ניתוח שלם (כריתת פי הטבעת) הוא גם המטרה העיקרית. שיטות כירורגיות מודרניות מאפשרות לשמר את הסוגר (שריר הסוגר) ברוב המקרים. למטרה זו משתמשים בהליך זעיר פולשני הנקרא "TAMIS". זה מייצג ניתוח זעיר פולשני טרנס-אנאלי, "TME" מתייחס לכריתה מוחית מוחלטת (הסרת מזורקטום; רקמה שומנית המקיף את חַלחוֹלֶת מתייחס ל. הוא מכיל את הצינורות המקומיים כמו גם אזוריים לִימפָה צמתים). הליך זה חוסך את האוטונומי מערכת העצבים עבור מינית ו שלפוחית ​​שתן תפקוד והביא לשיפור משמעותי באיכות החיים של חולים מושפעים. כיום, TME מייצג את זהב תקן ניתוח תרפיה ל סרטן החלחולת [הנחיה: הנחיה S3]. TMP לפרוסקופי (lapTME) נחשב כיום לשווה ערך לניתוח פתוח. יתר על כן, מטרת הכריתה היא הסרה מוחלטת של הגידול עם שוליים בתצהיר נטול גידולים (R0) באופן מוראלי, כלומר לכיוון הסוגר, דרך הפה והיקף (מתואר באמצעות CRM) , "שוליים היקפיים). התנאי לכך הוא שהגידול לא חדר (גדל לתוך) הסוגר. אם התרחשה הסתננות, פי הטבעת יש ליצור פרייטר (מוצא מעי מלאכותי) או סטומה. הערה: חולים שעברו ניתוח משמר סוגרים סובלים מ- "תסמונת כריתה נמוכה קדמית נמוכה" (LARS) ב-40-80% מהמקרים. זה מתאר פגיעה בתפקוד המעי הקשורה בתדירות צואה גבוהה, חלל שבר, דחף לעשות את צרכיו, שלשול (שלשולים), ו חוסר שליטה בעיות. יש לספק חינוך לגבי עובדות אלה! טיפול בסרטן פי הטבעת בשלב UICC שלב II או III כולל את שלבי הטיפול הסטנדרטיים הבאים:

  1. רדיוכימותרפיה (RCT; למשל, fluorouracil /אוקסליפלטין; קְרִינָה תרפיה ב 50.5 Gy) - מכוון להפחתת הגידול מסה לפני הסרת כירורגית של הגידול.
  2. כִּירוּרגִיָה*
  3. כימותרפיה (3 מחזורים של fluorouracil, leucovorin ו- אוקסליפלטין) - במטרה להשמיד מיקרומטסטאזיות כלשהן בגוף.

* הגישה הלפרוסקופית נחשבת כיום לחלופה לניתוח פתוח. במחקר אחד, התגובה ההיסטופתולוגית המלאה של הגידול גדלה ב -10% בהשוואה לגישה הסטנדרטית (ראה לעיל) כאשר הטיפול בוצע בשלבים הבאים: תחילה רדיוכימותרפיה (RCT), ואז כימותרפיה ולבסוף ניתוח. לאדנוקרצינומה מתקדמת מקומית (cT3 / 4 ו / או cN +) של השליש האמצעי והתחתון של חַלחוֹלֶת, ההנחיה S3 ממשיכה להמליץ ​​על רדיוכימותרפיה נאואדג'ובנטית (טיפול המשמש להפחתת הגידול מסה לפני ניתוח מתוכנן) או לטווח קצר רדיותרפיה (ציון המלצה A, "רמת ראיות" 1b, הסכמה> 75-95%). עם זאת, כקונצנזוס מומחים (הסכם> 95%) הוסיף:

  • "במקרים חריגים הבאים, ניתן לבצע כריתה ראשונית בחולים עם UICC שלב II / III סרטן החלחולת: גידולים cT1 / 2 בשליש התחתון והאמצעי עם מעורבות של בלוטות הלימפה בספק בהדמיה; גידולי cT3a / b בשליש האמצעי עם חדירה מוגבלת בלבד לרקמת השומן הפרירקלית ב- MRI (cT3a: <1 מ"מ, cT3b: 1-5 מ"מ) וללא חשד להדמיית גרורות בבלוטת הלימפה או פלישת כלי חוץ חוץ-טבעית (EMVI-) אבטחת איכות של אבחון MRI וניתוח TME (עקב TME ראה לעיל). "

סרטן המעי הגס ובטן חריפה

בכ -20% מכל המקרים מאבחנים סרטן המעי הגס עקב בטן חריפה. בכ- 80% מהמקרים מדובר בחסימה של מעבר המעיים. בדרך כלל הדבר מחייב ניתוח חירום, אחרת דופן המעי תיקרע. במחקר אחד, במקום ניתוח חירום, החזירו רופאים את המשכיות מעבר המעיים על ידי מיקום אנדוסקופי סטנט ("תמיכה בכלי הדם") בחצי מהמטופלים, ובכך דחה את האמיתי סרטן ניתוח למועד מאוחר יותר. לפי נוהל זה, קבוצת חולים זו נדרשה פי הטבעת משבח רק 45% מהמקרים. במקרה של ניתוח חירום, נדרש מוצא מעי מלאכותי ב -69% מהמקרים. שיעור התמותה (שיעור התמותה) היה זהה בשתי הקבוצות בשנה אחת.

יצירת סטומה

  • סטומה סטייתית זמנית (פי הטבעת יש להציב במעלה הזרם במהלך ניתוח רדיקלי לחלחולת סרטן עם TME (כריתה מוחית מוחלטת) ואנסטומוזיס עמוק.
  • כסטייה קולומה של סטומה (מוצא מעי מלאכותי של המעי הגס) ואילוסטומה (מוצא מעי מלאכותי של מעי דק) שווים.

מבודד כבד גרור (גידולי בת בכבד) יש גם להסיר בניתוח - אם אפשר. כריתה סימולטנית של כבד גרור לא צפוי להשפיע על הישרדות ארוכת טווח בהשוואה לגישה דו-שלבית אם מטופלים נבחרים כראוי (ההנחיה הנוכחית של S3). הפניות נוספות

  • עם בחירה מתאימה ומומחיות מנתחים, ניתוח לפרוסקופי מביא לתוצאות אונקולוגיות זהות לזו של ההליך הפתוח [1, 2, 3). בתהליכים פולשניים מינימום שיעורי התמותה הכוללים במהלך האשפוז היו גבוהים משמעותית מניתוחים פתוחים (1.8% לעומת 4.7%); משך השהייה היה בדרך כלל קצר יותר לאחר פרוצדורות זעירות פולשניות (10-15 יום לעומת 15-19 ימים לאחר ניתוח פתוח).
  • לאחר כריתה של R1 (מקרוסקופית, הגידול הוסר; אולם בהיסטופתולוגיה ניתן לזהות רכיבי גידול קטנים יותר בשולי הכריתה) של אדנוקרצינומות של פי הטבעת, הבעיה איננה הישנות מקומית (הישנות מקומית) של הגידול. גרורות רחוקות (גידולי בת; ריאות גרורות 77%, כבד גרורות 32%).
  • ניקוי מעיים מכני לפני הניתוח בשילוב עם טיפול אנטיביוטי דרך הפה הביא לשיעור נמוך משמעותית של זיהום בפצע 30 יום לאחר הניתוח בהשוואה להליכים ללא כל זהירות (3.2% לעומת 9.0%). אי ספיקה אנסטומטית (קרע או דליפה של חיבור קצה המעי) התרחשה גם בתדירות נמוכה יותר (2.8% לעומת 5.7%).
  • תוצאות מחקר מבוסס אוכלוסייה בהולנד מצביעות על כך שחולים בסרטן המעי הגס בשלב IV נראים חיים יותר עם כריתה ראשונית כהתערבות ראשונית מאשר עם טיפול מערכתי: 24% בקבוצת הכריתה הראשונית (הסרה כירורגית) לעומת 14% בלבד בקבוצת הטיפול המערכתי. ההישרדות החציונית לאחר הניתוח כטיפול ראשוני הייתה 17.2 חודשים (רווח סמך 95% בין 16.3 ל 18.1 חודשים) ו- 11.5 חודשים (רווח סמך 95% בין 11.0 ל 12.0 חודשים) בקבוצת ההשוואה ...
  • המתנה ערנית הוכיחה כי גורם נוסף גרם ל 2-3% סיכון למוות בגידול בחולים עם סרטן פי הטבעת ללא גרורות שהגיבו בהפוגה מוחלטת קלינית לרדיוכימותרפיה ניאו אדג'ובנטית (RCTX). נראה כי זו אסטרטגיה טיפולית מתאימה. זה היה מחקר עוקבה פרוספקטיבי של 100 חולים (מחכים למחקרים נוספים).