מחלות לב מסתמיות: טיפול כירורגי

שסתום אב העורקים

שסתום אב העורקים היצרות (היצרות מסתם אאורטלי).

• אינדיקציה להחלפת מסתם אבי העורקים (ACE):
  • הימצאות קריטריונים להיצרות חמורה של מסתם אבי העורקים (ראה להלן אבחון מכשיר רפואי / אקו לב) + המטופל הוא סימפטומטי או שיש לו תפקוד סיסטולי של החדר השמאלי עם LVEF (שבר / נפח של פליטת החדר השמאלי) <50
  • חמור ללא תסמינים היצרות מסתם אאורטלי (שכיחות מצטברת למשך 5 שנים למוות לב פתאומי: 7.2%; שכיחות שנתית: 1.4%); קריטריונים להתערבות מוקדמת:
  1. המודיאליזה (יחס סכנה; HR: 3.63).
  2. היסטוריה של אוטם שריר הלב (לֵב התקפה) (משאבי אנוש: 2.11).
  3. מדד מסת גוף (BMI) <22 ק"ג / מ"ר (HR: 2).
  4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
  5. שבר פליטה של ​​חדר שמאל (שבר פליטה) <60 אחוז (HR: 1.52). [ההנחיות האירופיות והארה"ב צוטטו באופן עקבי רק אינדיקציה מסוג 1 להחלפת המסתם כאשר יש שבר פליטה של ​​חדר שמאל של פחות מ -50 אחוזים]
  • הערה: חולים הסובלים מאסימפטומטיות שסתום אב העורקים לא פעם יש היצרות (AS) סינקופה (אובדן הכרה קצר) בהיסטוריה שלהם (רשומות רפואיות). בחולים אלה, תמותה של שנה לאחר AS הייתה כפולה מזו של חולים ללא סינקופה (HR 1, p = 2.27); הדבר נכון גם לגבי תמותה של 0.04 שנים (HR 10, p <2.11).
  • מטא-אנליזה הוכיחה כי החלפת שסתומים מוקדמת קשורה להפחתת תמותה (שיעור מוות) בחולים ללא תסמינים עם חמור היצרות מסתם אאורטלי.
• החלפת מסתם אבי העורקים הכירורגי (SAVR), כולל השתלת מסתם אבי העורקים (TAVI; השתלה מינימלית פולשנית של מסתם אבי העורקים על ידי צנתור לב), במידת הצורך:
  • החלפת מסתם אבי העורקים כירורגי:
    • בחולים צעירים (<75 שנים) עם סיכון נמוך יחסית (כפי שנמדד על ידי ציון EuroSCORE ו- STS).
    • סיכון נמוך (ציון STS> 4% או לוג. EuroSCORE> 10%) *.
  • השתלת מסתם אבי העורקים (TAVI): בחולים:
    • מעל גיל 75 ונמצאים בסיכון מוגבר
    • > 85 שנים ללא קשר לציון הסיכון
    • סיכון גבוה (ציון STS> 8% או לוג. EuroSCORE> 20%) *.
    • סיכון בינוני (ציון STS 4-8% או לוג. EuroSCORE 10-20%) *
• תוצאות ניסוי Evolut ומחקר PARTNER-3 הראו כי בקרב חולים בסיכון נמוך התוצאות היו שוות או טובות יותר מאלה שהושגו עם החלפת מסתם כירורגי. יתר על כן, לתדהמת כולם, תוצאות ניסוי PARTNER-3 מדגימות עליונות ברורה של טיפול TAVI מבוסס קטטר בהשוואה לניתוח שסתום אב העורקים השתלה בחולים עם היצרות אבי העורקים הקשה וסיכון כירורגי נמוך (ציון החזה של המנתחים (STS) <3).
• תמיד צריך לבצע ניתוח לפני התרחשות הפירוק של החדר השמאלי ("פסילה"; ירידה בשבר הפליטה משמאל) לֵב תחת לחץ), אחרת הפרוגנוזה מחמירה.
• אחרי TAVI, חומצה אצטילסליצילית (כ) תרפיה לבד קשור לסיכון נמוך משמעותית לסיבוכים בהשוואה ל- ASA פלוס קלופידוגרל (עיכוב כפול טסיות דם). מחכים ללימודים נוספים, מכיוון שמדובר במחקר קטן בעיצוב פתוח.
• המחקר המרכזי של CoreValve בארה"ב בסיכון גבוה הראה יתרונות בעקביות ל- TAVI:
  • תמותה מכל הסיבות (שיעור מוות) לאחר שנתיים: TAVI 2% לעומת SAVR 22.2%.
  • שיעור אפופלקסי (שבץ שיעור) לאחר שנתיים: 2% לעומת 16.6
• סיבוכים פוטנציאליים:
  • לאחר TAVI, קיים סיכון מוגבר ל דַלֶקֶת פְּנִים הַלֵב, במיוחד אצל גברים, חולי סוכרת וניתוח מחדש (שסתום דולף), אשר קשור לתמותה גבוהה (שיעור תמותה). השכיחות (שכיחות המחלה) היא 1.1 אחוזים על פי מחקר אחד (מחקרים אחרים: 1-6%). דַלֶקֶת פְּנִים הַלֵב התרחש לאחר חציון של 3.5 חודשים. הפתוגנים הנפוצים ביותר היו מינים של אנטרוקוקוס (24.6%) ו- S. aureus (23.8%), ואחריהם קואוגולאז שלילי. סטפילוקוקים (16.8%). כ -36% מהחולים מתו מיד בבית החולים ולאחר שנתיים 67% מתו.
  • נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר לדימום, וסבירות ההישרדות שלהן גבוהה מזו של גברים בשנה שלאחר ההליך.
  • סיבוכים הקשורים ל- TAVI כוללים: Apoplexy או TIA בתוך 30 הימים הראשונים לאחר TAVI; המנבא החזק ביותר היה הופעה חדשה פרפור פרוזדורים (סיכון יחסי, RR: 1.85) וחולים עם כרונית כליה מחלה (RR: 1.43) ומין נשי. הערה: חולים לאחר TAVI שקיבלו ריוארוקסבן 10 מ"ג / ד למשך 90 יום, או קלופידוגרל 75 מ"ג / ד ו חומצה אצטילסליצילית (ASA) 75-100 מ"ג למות או ASA לבד במשך 90 יום, הראו את התוצאה הבאה על פי ניתוח ראשוני: התרחשות מוות או אירוע טרומבואמבולי ראשון ב- 11.4% ריוארוקסבן חולים לעומת 8.8% בקבוצת ההשוואה. התמותה מכל הסיבות הייתה 6.8% לעומת 3.3%, ואירועי דימום ראשוניים התרחשו ב -4.2% לעומת 2.4% מהחולים. התוצאה הובילה להפסקת המחקר!
• הגנה על תסחיף מוחי במהלך הליכי TAVI מפחיתה את הסיכון לאפופלקסיה: בעזרת מערכות הגנה מיוחדות נעשים ניסיונות לתפוס ולהציל חלקיקים תסחיפים במהלך הליך TAVI על כלי המוביל ל מוֹחַ. מטה-אנליזה מאשרת הפחתת סיכון משמעותית (שיעור אירועים נמוך ב -64% בהשוואה לקבוצת ההשוואה ללא הגנה (2.02% לעומת 4.82%, p = 0.0031). לנקודת הסיום המשולבת של תמותה ואפופלקסיה, חלה ירידה יחסית בסיכון. של 66% (2.17 לעומת 5.39%, p = 0.0021).

* לאחר עדכון נייר העמדה בנושא השתלת מסתם אבי העורקים (TAVI) על רקע כלי דם להיצרות אבי העורקים על ידי האגודה הגרמנית קרדיולוגיה (DGK); מסיבת עיתונאים שנתית של DGK ב- "DGK לֵב ימים 2016 ″, 5 באוקטובר 2016, ברלין.

הערה: לאחר ניתוח מסתם אבי העורקים, סיבוכים חמורים מתרחשים רק במחצית התדירות כאשר ההליך מבוצע בשעות אחר הצהריים. אי ספיקת מסתם אבי העורקים (התחדשות אבי העורקים).

• אצל אנשים סימפטומטיים, החלפת שסתום, שחזור שסתום במידת הצורך.

שסתום מיטרלי

היצרות שסתום מיטרלי (היצרות מיטרלית)

• קומיסורוטומיה כירורגית (הפרדה כירורגית של העמלות (חיבור בין שני מבנים נפרדים אחרת) של מסתמי לב) או שסתום מיטרלי החלפה - כירורגית תרפיה לתסמינים חמורים או מוגבלים מאוד שסתום מיטרלי אזור פתח.

שסתום מיטרלי אי ספיקה (regurgitation mitral, MI).

• ברגע שמתרחש התחדשות מיטרלית, יש לעקוב מקרוב אחר מום הלב באמצעות אקו לב!
• שחזור המסתם המיטרלי / החלפת המסתם המיטרלי (בהתחדשות חמורה של המיטרל, ניתוח מוקדם מביא יתרון הישרדותי).
• נהלים התערבותיים:
  • MitraClip: הליך שחזור של התחדשות המיטרלית אינדיקציות: מחלת מסתם ניוונית וצורות מעורבות (ארה"ב); בעיקר לצורך התחדשות תפקודית (גרמניה) הליך: באמצעות קליפ המוחדר ללב מהצד הוורידי, שני העלונים של המסתם הדולף מקובעים זה לזה. כמו כן, מסומנים לצורך התחדשות משנית של המיטרליות בחולים עם אי ספיקת לב/ אי ספיקת לב תוצאות לימוד.
    • ההצלחה בפרוצדורה היא 96-100%, והתמותה בבית החולים (אחוזי מוות) היא כ -2%; 80-90% מהמקרים מצליחים להפחית אי ספיקה ב -1 עד 2 מעלות.
    • ניסוי COAPT (השתתפו מטופלים עם התחדשות משנית משנית שהיו עדיין סימפטומטיים למרות התרופה המכוונת תרפיה; מעקב 8 שנים).
      • אשפוז חוזר לאשפוז: 35.8% מהחולים אושפזו מחדש לאשפוז בשנה לאחר ההתערבות, לעומת 67.9% בקבוצה עם טיפול תרופתי ראשוני (p <0.001).
      • סיכון לתמותה (סיכון למוות): 29.1% מהחולים לאחר התערבות MitraClip לעומת 46.1% בקבוצת הביקורת
  • אנולופלסטיקה התערבותית: זה כולל הצמדת טבעת או רצועה לבסיס השסתום ומשיכתם חזק מספיק כדי להחזיר את אטם השסתום. היתרון העיקרי של הליך זה הוא שהאנטומיה הרגילה של המסתם המיטרלי נשמרת.
  • צמצום החדר המורחב (עדיין ניסיוני):
  • החלפת מסתם התערבות מוחלטת: מקבילה לנוהל TAVI עבור המסתם אבי העורקים (ראה להלן), תותבות מסתמים מיטרליים המתקדמות דרך כלי הדם (במקרה זה כלי ורידי) ומערכות מוחדרות באופן טרנספורטיבי.
• לקבלת אינדיקציות, ראה להלן התחדשות שסתום מיטרלי: "מדוע ומתי לפעול".

צניחת שסתום מיטרלי

• רוב החולים עם צניחת שסתום מיטרלי לעולם לא להיות סימפטומטי.
• בהתאוששות מיטרלית בדרגה גבוהה יותר, שחזור מסתם מיטרלי או החלפת מסתם מיטרלי.
• כ -10% מהחולים עם צניחת שסתום מיטרלי עלול לחוות דפיקות לב (דפיקות לב), ירידה בסובלנות התרגיל, הפרעות קצב והתחדשות המיטרלית.

התחדשות טריקוספידית (TI)

• ב 85 חולים סימפטומטיים עם התחדשות תלת שרירית בינונית עד קשה, הוחלף היעילות והבטיחות הקלינית של תיקון מקצה לקצה באמצעות מערכת TriClip (Abbott). צנתור הוערך: המעקב בן השנה הראה שיפור, בשנת שסתום טריקוספיד אי ספיקה מסווגת לחמישה דרגות חומרה ממתח עד סיקור (סיקור), לפי דרגה אחת בקרב 87.1% מהחולים ולשני ציונים ב -71%. בתקופה זו אירעו 7.1% אירועים חמורים (תופעות לוואי עיקריות, כולל ארבעה מקרי מוות קרדיווסקולריים); התמותה הכוללת הייתה 7.1%.

פגם מחיצת החדר (VSD; פגם מחיצת החדר)

• ניתן לסגור פגמים קטנים ישירות באמצעות תפרים טלאים.
• בדרך כלל, סגירת VSD נעשית בעזרת תיקון (אוטולוגי ("מאותו אדם")) קרום הלב (שק לב) או גם חומרים כמו דקרון או גור-טקס).