דימום במערכת העיכול: טיפול

הליך תודה והערכת סיכונים

• הגישה ל דימום במערכת העיכול (GIB) חייב להתבסס בעיקר על הסימפטומים הקליניים ולוקליזציה של מקור הדימום.
  • ניתן להעריך מייד דימום נסתר כחולה אשפוז במנוחה:
    • ושט-גסטרו-תריסריון (ÖGD; בדיקה אנדוסקופית של הוושט (צינור המזון), הגסטר (קיבה)) ותריסריון (התריסריון)) ו / או
    • אילקולונוסקופיה (בדיקה אנדוסקופית של מעי גס (המעי הגס), המעי הגס (נספח) והמעי הגס (העשרה עד 15 הסנטימטרים האחרונים של המעי הגס)).
    • כמוסה אנדוסקופיה (אם יש חשד לאמצעי GIB).
  • דימום חמור הלם דורש אבחון מהיר של אשפוז ו תרפיה.
• לצורך הערכת הסיכון הראשונית, א היסטוריה רפואית כולל היסטוריה של תרופות (במידת הצורך, גם היסטוריה זרה), ואחריה בדיקה קלינית ואיסוף סימנים חיוניים (דם לַחַץ, לֵב קצב, רוויה O2).
• בדרך כלל, GIB עליון מוביל בתדירות גבוהה יותר לאשפוז מאשר ל- GIB התחתון.

הטיפול בדימום במערכת העיכול (דימום במערכת העיכול, GIB) תלוי בדרך כלל בסיבה:

סוג דימום	אשפוז או אשפוז	טיפול או פרוצדורה
דימום לא-וריאלי (למשל, מחלת כיב, נוגד קרישה)	אשפוז או אשפוז, תלוי בהערכת הסיכון	מעכבי משאבת פרוטון (לְמָשָׁל, פנטופרזול 80 מ"ג IV; בולוס, ואז המשך iv) 30 דקות לפני האנדוסקופיה לאינדקס לאחר IV מנהל של 250 מ"ג אריתרומיצין. אנדוסקופיה מיד (<12 שעות) פנימה הלם, מיד (<24 שעות) בקבוצת הסיכון, סלקטיבי מוקדם (<72 שעות) במצב יציב.
דימום דליות (למשל שחמת כבד ידועה)	אשפוז מיידי בבית חולים	מעכבי משאבת פרוטון (לְמָשָׁל, פנטופרזול 80 מ"ג IV; בולוס, ואז המשך iv) [משמש גם לדימום דליות, מכיוון שההבחנה בין דימום לדליות ללא דליות אינה אמינה] Vasoconstrictor IV (terlipressin, somatostatin, או octreotide הולך); ו בנוסף, אנטיביוטיקה IV (למשל, ceftriaxone or ciprofloxacin; למשך כ -5 ימים). בערך 30-120 דקות לפני המדד אנדוסקופיה בזמן IV מנהל של 250 מ"ג אריתרומיצין. אנדוסקופיה מבוצע מוקדם ככל האפשר ב הלם, אחרת מיד (<12 שעות).
חשד לדימום במערכת העיכול התחתונה (דם סמוי בצואה, הצטברות דם מדי פעם)	אם המצב הקליני הוא יציב בעליל ופרופיל הסיכון נמוך, אשפוז
חשד לדימום במערכת העיכול התחתונה וראיות לסיכון חריף מהדימום (למשל, המטאצזיה קשה לסירוגין עם תגובה צמחית)	קבלה מיידית לאשפוז
הלם דימומי הקשור בחשד לדימום במערכת העיכול העליונה במערכת העיכול	אשפוז מיידי בבית חולים	לאחר ייצוב הדם, אנדוסקופיית חירום (תוך 12 שעות). במצבים בסיכון גבוה וחשד לגוף עליון שאינו וריאלי דימום במערכת העיכול, אנדוסקופיה צריכה להתבצע במהירות (תוך 24 שעות). בחשד עליון לא-וריאלי דימום במערכת העיכול ויציבות המודינמית, אנדוסקופיה צריכה להתבצע מוקדם (תוך 72 שעות).

הודעה:

• אנדוסקופיית חירום עבור המוסטאזיס אפשרי וסביר גם תחת חומרים נוגדי טסיות דם או נוגדי קרישה.
• בפרפור פרוזדורים, טיפול בגישור באופן תקופתי עם הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך כבר אינו מומלץ.

כ- 80% מה- GIB נפתרים מאליהם, כלומר מפסיקים את הדימום בעצמם. בדימום במערכת העיכול, המוסטאזיס ממוקד מבוצע על פי מה שנקרא מושג EURO:

• אנדוסקופיה (צפייה באיבר הנגוע באמצעות סיבים אופטיים).
• הזרקה (עם NaCl 0, 9% ו / או אפינפרין), דבק פיברין, גזירה (גזירה), קרישת לייזר.
• הערכת סיכון להישנות (סיכון להישנות).
• פועל

רמזים אחרים

• לשליטה אנדוסקופית בדימום לא-וריאלי, הזרקה תרפיה, מכני סְפִיגָה (hemoclips), ושיטות תרמיות ("מבוסס חום": למשל אבלציה של תדר רדיו) ניתן להשתמש.
• לדימום שאינו נעצר באמצעות נהלים סטנדרטיים, "קליפים רחבי היקף" או המוסטאזיס ניתן להשתמש בתרסיסים.
• לסטיגמטות בסיכון גבוה (שלבים: FIa, FIb, FIIa), אנדוסקופי שני המוסטאזיס יש לבצע הליך (מכני או תרמי) לאחר ההזרקה הראשונית תרפיה למניעת דימום חוזר (הישנות דימום).
• בחולים בסיכון גבוה עם דימום במערכת העיכול העליונה, אנדוסקופיה מהירה לא הוכחה כמועילה: נקודת הסיום הראשונית של המחקר (מוות ב -30 הימים הראשונים) התרחשה בתדירות גבוהה יותר של 8.9% לאחר אנדוסקופיה מוקדמת מאשר בקבוצת הביקורת, שם רק 6.6% מהמטופלים מתו במהלך 30 הימים הראשונים. בקבוצת הביקורת, הזמן הממוצע לאנדוסקופיה היה 16.8 שעות; בקבוצה "דחופה", 2.5 שעות. יתכן ועיכוב חומצה, שבוצע באופן מיידי בשתי קבוצות החולים, קידם את הריפוי של כיבים (מרתיח) בקבוצת הביקורת, שממנה הדימום היה השכיח ביותר.
• דימום מ neoplasms (neoplasms) במערכת העיכול צריך להיות מטופל בעיקר באמצעות אנדוסקופיה.

לדימום של ורידי הוושט, קשירת רצועות גומי היא הטיפול הסטנדרטי.

טיפול תרופתי

ניתן לתת את הטיפול הסימפטומטי הבא:

• שליטת זעזועים, כלומר, שוכבים שטוחים, מניחים IVs לומנים גדולים, ניהול נפח, ניהול חמצן
• אם תגובה ל כֶּרֶך הטיפול אינו מספק, קטכולאמינים יכול לשמש בצורה מעבירה בהלם המורגי להתייצבות תפוצה.
• תאי דם אדומים מתרכזים
  • חולים עם חשד לדימום במערכת העיכול צריכים לקבל תרכיזי תאים אדומים אלוגניים כך המוגלובין רמות מיוצבות בין 7-9 גרם / ד"ל.
  • אין להעביר תרכיזי תאים אדומים אם המוגלובין הרמה היא מעל 10 גרם / ד"ל ואין סימנים קליניים להיפוקסיה אנמית (חוסר חמצן עקב אנמיה).
  • במקרים של דימום מסיבי במערכת העיכול והלם דימומי, ניתן לתת תרכיזי תאים אדומים על פי שיקול דעת קליני (ללא קשר ל המוגלובין רָמָה).
• ניתן לתת מעכבי משאבת פרוטון (מעכבי משאבת פרוטון, PPI; חוסמי חומצה) בגין חשד לדימום במערכת העיכול העליונה של דליות במערכת העיכול העליונה (אפילו עם דימום דליות, מכיוון שההבחנה בין דימום דליות ורידים אינה מהימנה)

לטיפול תרופתי מפורט עבור טיפול בהלםראה "הלם".

טיפול כירורגי

• שטפי דם של העורקים: תוך רחם סטנט- shunt (TIPS; shunt פורו-סיסטמטי תוך סטריאלי (סטנט) transjugular; קשר נוצר באנגיוגרפיה בין הפורטל וָרִיד ואת וריד הכבד דרך כבד (shunt portosystemic)) עשוי למנוע טוב יותר דימום חוזר דליות הוושט (ורידים בולטים של הוושט).
• דימום מהבטן:
  • יישום רצועות גומי
  • אבלציה בתדר רדיו (RFA) - למשל בתסמונת GAVE (ectasia vaskulary antral vaskular vaskular).
  • קרישת פלזמה של ארגון (APC) - לדימום מאנגיודיספלזיות (מוקדים קטנים או גושים של דם כלי, במיוחד עורקים קטנים).
• דימום כיב פפטי חריף (כיבים הנגרמים על ידי מיץ קיבה): המיספריי להפסקת דימום ו 72 שעות מעכבי משאבת פרוטון במינון גבוה (מעכבי משאבת פרוטון, PPI
• דיולפוי כִּיב (נגע Dieulafoy או exulceratio simplex) הוא סוג נדיר של כיב פפטי מדמם (ulcus ventriculi); קשירת הלהקה האנדוסקופית יעילה יותר בהשוואה לקרישה אלקטרוטית עם קצב המוסטאזיס של מעל 90 אחוז.
• פרוקטיטיס רדיוגנית (רדיותרפיהדלקת הקשורה ל חַלחוֹלֶת) - אבלציה בתדרי רדיו (RFA).

הערות נוספות

• אנדוסקופיית חירום להמוסטאזיס אפשרית ושימושית גם בתרופות נוגדות טסיות דם או נוגדי קרישה.
• בדימום חריף או במצב לא יציב מבחינה קלינית, יש להשהות את נוגדי הקרישה עד לאנדוסקופיה חירום.
• בדימום חמור במערכת העיכול, נוגדי קרישה (NOAKs, ויטמין K אנטגוניסט) עשוי להיות מנוגד לפני המוסטאזיס אנדוסקופי.
• פרופופול נראה בטוח כ- סם הרגעה לאנדוסקופיית חירום בדימום במערכת העיכול.
• מניעה יומית תוך ורידית של לחץ כִּיב (= לחץ מניעה) בחולים בטיפול נמרץ עם פנטופרזול (40 מ"ג בולוס) עשוי להפחית מעט את קצב הדימום במערכת העיכול אך היה ללא השפעה על התמותה.