אוטם שריר הלב (התקף לב): גורם

פתוגנזה (התפתחות מחלה)

אוטם שריר הלב חריף מתרחש כאשר דם לזרום באחד מה עורקים כליליים עורקים המקיפים את לֵב בצורה של זר ומספק דם לשריר הלב) מתייבש פתאום עקב סְפִיגָה על ידי פקקת (“קריש דם“). עוד לפני השלמה סְפִיגָה, ה עורקים כליליים מראים סימני היצרות עקב טרשת עורקים (התקשות העורקים) ו עוֹפֶרֶת להגבלה של דם אספקה ​​ל לֵב, שיכול להתבטא כ אנגינה תסמיני פקטוריס (“חזה אֲטִימוּת"; פִּתְאוֹמִי כְּאֵב באזור ה לֵב). לאט לאט מתפתח כלילי עורק היצרות (היצרות של עורקים כליליים) לעתים רחוקות עוֹפֶרֶת לאוטם שריר הלב מכיוון שרשת בטחונות מפותחת (רשת חלופית) יכולה להיווצר לאורך זמן. מידת הנזק ללב מסגירת עורקים תלויה ב:

• אזור האספקה ​​של כלי הלב הכליליים הפגוע (כלילי עורק).
• היקף כלי השיט סְפִיגָה (חסימת כלי השיט הושלמה או לא).
• משך חסימת כלי השיט
• כמות הדם שניתן להעביר לאזור הפגוע של הלב באמצעות בטחונות (כלי חלופי)
• דרישת חמצן של רקמת הלב
• גורמים בודדים העלולים לגרום להתפרקות ספונטנית של פקקת הסתימה

בכ- 25% מהמקרים, אוטם שריר הלב נגרם על ידי צלחת סחף ולא קרע פלאק. זה מראה מבנה כלי דם שלם.לוּחִית אתרי השחיקה מאופיינים ב- T-לימפוציטים (תאי חיסון מופעלים מיוחדים), שיכולים להצטבר בדופן הכלילית כלי (עורקים כליליים) תחת שינוי דם תנאי זרימה ותורמים לפגיעה ב אנדותל (דופן פנימית של הכלי). אם קיים אוטם שריר הלב כתוצאה מאיסכמיה (זרימת דם מופחתת או אובדן מוחלט של זרימת הדם) בתסמונת כלילית חריפה (למשל, צלחת קרע, סחף, סדק או נתיחה), זה מכונה אוטם שריר הלב מסוג 1 (TIMI). לעומת זאת, אוטם שריר הלב מסוג 2 (T2MI) הוא כאשר יש נזק לשריר הלב וכתוצאה מכך אי התאמה של שריר הלב. חמצן היצע וביקוש ללא חסימת כלי דם כליליים הקשורים לנגע. הטריגרים לאוטם שריר הלב מסוג 2 עשויים לכלול הפרעה בתפקוד האנדותל הכלילי, כלילית עורק עווית, כלילית תסחיף, הפרעות קצב, לחץ דם ו יתר לחץ דם (לחץ דם גבוה) עם או בלי חדר שמאל היפרטרופיה (LVH), אי ספיקת לב, אנמיה (אנמיה), אי ספיקת נשימה או כשל כלייתי. בסקירה של 14 מחקרים, הטריגרים השכיחים ביותר לאוטם שריר הלב מסוג 2 (T2MI) כללו טכריארתימיה (שילוב של הפרעות קצב ו טכיקרדיה), אנמיה, יתר לחץ דם, זיהום או אלח דם, אי ספיקת נשימה, לחץ דם, אי ספיקת לב, וגורמים לאחר הניתוח. בכ -10% מהמקרים, עורקים כליליים שאינם חסימים (עורקים כליליים ללא הפרעה) נמצאים באוטם שריר הלב. המונח MINOCA (אוטם שריר הלב עם עורקים כליליים לא חסומים) הוטבע למקרים אלה. חולים שנמצאים עם STEMI (מילים נרדפות: אוטם שריר הלב בגובה ST) ובמקביל אינם מראים היצרות רלוונטיות של הלב. כלי (> 50%) ב אנגיוגרפיה [ראה הנחיות ESC]. הערה: התמותה (שיעור התמותה) בקבוצת MINOCA הייתה 3.2% בשנה אחת ו -4.9% בשנתיים; לאוטם שריר הלב הלא קטלני חוזר, הסיכון היה 7%. אוטם שריר הלב, הסיכון היה 7%. השכיחות (שכיחות המחלה) של MINOCA היא 6-15%. לנשים יש השכיחות הגדולה ביותר. במחקר שנערך בקרב נשים עם MINOCA המשתמשות טומוגרפיה קוהרנטיות אופטית (OCT) ו- MRI לב (MRI לב / MRI לב) וסימפטומטי "לא ברור" טרופונין גובה, גורם איסכמי (זרימת דם מופחתת) נמצא בשניים מתוך שלושה מקרים. בין הממצאים הלא-איסכמיים, דַלֶקֶת שְׁרִיר הַלֵב (דלקת בשריר הלב) הייתה הנפוצה ביותר, והיוו שלושה רבעים. אוטם שריר הלב מתקדם בשלבים הזמניים הבאים:

• שלב אקוטי - השעות הראשונות עד 7 הימים.
• שלב הריפוי - 7 עד 28 יום
• שלב אוטם מרפא - מיום 29.

אטיולוגיה (גורם)

סיבות ביוגרפיות

• נטל גנטי - במיוחד. סיכון גבוה אם קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם אוטם שריר הלב לפני יום הולדת 1 סיכון גנטי תלוי בפולימורפיזם גנים:
  • גנים / SNP (פולימורפיזם נוקלאוטיד יחיד; אנגלית: פולימורפיזם נוקלאוטיד יחיד):
    • גנים: TGB3
    • SNP: rs5918 ב גֵן TGB3 (משפיע על פקקת דם).
      • קבוצת כוכבי אלל: CT (פי 2.8 בסיכון ללקות באוטם שריר הלב; פי 6.2 בסיכון ללקות באוטם שריר הלב לפני גיל 60)
      • קבוצת כוכבי אלל: CC (> סיכון פי 2.8 להתפתחות אוטם שריר הלב;> פי 6.2 סיכון מוגבר לפתח אוטם שריר הלב לפני גיל 60)
• סוג דם - לאנשים עם סוגי דם A, B או AB יש סיכון מוגבר מעט ללקות באוטם שריר הלב (11,437 (1.5 אחוז) סבלו מאוטם שריר הלב לעומת 7,220 מתוך 771,113 אנשים (1.4 אחוז) עם סוג דם של 0).
• גיל - עלייה בגיל
• גובה - מתאם הפוך בין גובה לסיכון לאוטם שריר הלב; חולים שפיתחו את המחלה לפני גיל 40 היו קצרים ב -5 ס"מ מהאוכלוסייה הרגילה; סיבה אפשרית היא פרופיל ליפידים שלילי
• גורמים הורמונליים - praecox climacteric (בטרם עת גיל המעבר; גיל המעבר בטרם עת; במקרה זה, לפני גיל 45) (סיכון יחסי 1.11; רווח סמך 95% 1.03-1.20).
• גורמים סוציו-אקונומיים - דאגות פיננסיות (סיכון פי 13).

סיבות התנהגותיות

• תזונה
  • צריכה מוגזמת של קלוריות ועשירים בשומן דיאטה (צריכה גבוהה של רווי חומצות שומן, חומצות שומן טרנס - נמצא במיוחד במזונות נוחות, מזון קפוא, מזון מהיר, חטיפים).
  • מוּגדָל הומוציסטאין בגלל מחסור בוויטמין B6, B12 ו- חומצה פולית.
  • צריכה יומית של בשר אדום לא מעובד או מעובד, כלומר בשר שרירים של חזיר, בקר, כבש, עגל, בשר כבש, סוס, כבשה, עז.
  • מחסור בחומרים מזינים (חומרים חיוניים) - ראה מניעה עם מרכיבים תזונתיים.
• צריכת ממריצים
  • כּוֹהֶל - (אישה:> 20 גרם ליום; גבר:> 30 גרם ליום); מיד לאחר צריכת אלכוהול מתונה, קיים סיכון קרדיווסקולרי גבוה יותר (אוטם שריר הלב, אפופלקסיה) הנופל לאחר 24 שעות מכיוון שבעקבות זאת יש אפילו הגנה יחסית מפני אוטם שריר הלב ודימומי שבץ (≈ 2-4 משקאות: סיכון יחסי = 30% סיכון נמוך יותר) והגנה מפני שבץ מוחי תוך שבוע (drinks 1 משקאות: 6% סיכון נמוך יותר).
  • טבק (עישון, עישון פסיבי); סיכון גבוה פי 50 שנים.
  • סנוס (אוראלי טבק: טבק מעורבב עם מלחים, שמונח מתחת לחלק העליון או התחתון שפה).
• שימוש בסמים
  • קנאביס (חשיש ומריחואנה)
    • סיכון גבוה פי 4.8 תוך שעה אחת משימוש במריחואנה
    • גורם סיכון לסיבוכים perioperative: פעיל חשיש למשתמשים היה יותר סיכוי של 88% לסבול התקף לב בבית החולים לאחר הניתוח (יחס הסיכויים המותאם 1.88; רווח סמך 95% 1.31 עד 2.69)
  • קוֹקָאִין
  • מתאמפטמין ("קריסטל מת '")
• פעילות גופנית
  • חוסר פעילות גופנית; גורם הסיכון החשוב ביותר בקרב נשים> גיל 30.
  • מאמץ בזמן אתי שלג; שליש מכל התקפי הלב הם בימים עם שלג כבד יותר (קנדה)
• מצב פסיכו-חברתי
  • חרדה (סיכון מוגבר פי 10)
  • אנשים בודדים וחברתיים מבודדים (+ 42%).
  • לחץ (כולל לחץ בעבודה).
  • התקף כעס (טריגר; בשעתיים הראשונות הסיכון עולה בפקטור 4); פי 8.5 סיכון מוגבר
  • שעות עבודה ארוכות (> 55 שעות בשבוע).
• משך השינה
  • משך שינה 9-10 שעות - במחקר רחב היקף נצפה כי אנשים שישנים 9-10 שעות היו בסיכון גבוה ב -10% לסבול מאירועים קרדיווסקולריים כמו אוטם שריר הלב (התקף לב) מאלה שישנו 6-8 שעות. אם משך השינה היה יותר מ -10 שעות, הסיכון עלה ל -28%.
• היגיינת שיניים לקויה - זה יכול להוביל לדלקת חניכיים (דלקת בחניכיים) או דלקת חניכיים (דלקת של הפריודונטיום) וכתוצאה מכך גורמי זיהום יכולים לחדור דרך חלל הפה, ולקדם טרשת עורקים
• עודף משקל (BMI ≥ 25; השמנה)? - גם לתאומים מונוזיגוטיים (זהים) יש סיכון דומה לאוטם שריר הלב כאשר משווים את הסיכון לתאום הכבד יותר לזה של התאום הקל יותר.
• חלוקת שומן בגוף אנדרואיד, כלומר שומן גוף מרכזי בבטן / קרביים (סוג תפוח) - היקף מותניים גבוה או יחס המותניים עד הירך (THQ; יחס המותניים לירך (WHR)) קיים כאשר מודדים את היקף המותניים על פי ההנחיה של התאחדות הסוכרת הבינלאומית (צה"ל, 2005), חלים הערכים הסטנדרטיים הבאים:
  • גברים <94 ס"מ
  • נשים <80 ס"מ

  הגרמני השמנה החברה פרסמה נתונים מתונים מעט יותר עבור היקף המותניים בשנת 2006: <102 ס"מ לגברים ו <88 ס"מ לנשים.

סיבות הקשורות למחלות

• טרשת עורקים (טרשת עורקים, התקשות העורקים) → מחלת לב כלילית (CHD).
• מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) עם חפירה חריפה - פי 3.7 סיכון ל- MACE (אוטם שריר הלב /התקף לב (או 3.6), apoplexy /שבץ (או 2.8), מוות הקשור לב וכלי דם (או 4.3)); בארבעת השבועות הראשונים לאחר החפירה, הסיכון לאוטם הוא הגבוה ביותר
• דכאון-סיבה תלויה מוגברת לתמותה לאחר אוטם שריר הלב.
• סוכרת או עמידות לאינסולין (ירידה ביעילות האינסולין האנדוגני באיברי היעד שרירי השלד, רקמת השומן והכבד)
• שִׁגָדוֹן (דלקת פרקים אוריקה /חומצת שתן-דלקת מפרקים קשורה או טופית שגדון).
• הרפס זוסטר (שַׁלבֶּקֶת חוֹגֶרֶת) - עלה בגורם 1.7 (1.47-1.92) בשבוע הראשון לאחר הופעת המחלה; הסיכון פחת בהדרגה בשבועות שלאחר מכן אך עלה באופן כללי במשך 6 חודשים לאחר הופעת המחלה
• יתר לחץ דם (לחץ דם גבוה)
• זיהומים
  • דלקות עור: חולים עם זיהום בעור היו בסיכון מוגבר פי 5 בחלון של 7 ימים
  • זיהומים בדרכי הנשימה:
    • חולים עם עור לזיהום היה סיכון מוגבר פי 2.9 בחלון של 7 ימים
    • הסיכון בימים 1-7 לזיהום בדרכי הנשימה גדל פי 17; ההתאגדות הייתה בלתי תלויה בגיל (מתחת לגיל 60 ומעלה); חלש יותר אם
      • זכר
      • היסטוריה של אוטם שריר הלב (היסטוריה רפואית).
      • גבוה מדי כולסטרול or לחץ דם רמות.
      • לפני צריכת אוטם שריר הלב של: חומצה אצטילסליצילית (ASA), נוגד טסיות תרופות, חוסמי בטא, מעכבי ACE or סטטינים.
  • שפעת (שפעת)
    • זיהומים בנגיפי שפעת מסוג B מסוכנים יותר משפעת A
    • הסיכון למחלה גדל פי 6 במהלך 7 הימים הראשונים של שפעת; לא נצפתה שכיחות מוגברת לאחר מכן
  • פנאומוקוקלי דלקת ריאות: שכיחות אוטם שריר הלב היא 7 עד 8%.
• נדודי שינה (הפרעות שינה)
• מיגרנה (תפקוד לקוי של כלי הדם) - סיכון גבוה ב 42% לאוטם שריר הלב אצל גברים.
• חניכיים (דלקת של הפריודונטיום).
• חולים עם קיים מראש אנגינה פקטוריס ("חזה אֲטִימוּת"; פִּתְאוֹמִי כְּאֵב באזור הלב).
• תסמונת דום נשימה בשינה - הפרעה בוויסות הנשימה הלילי.
• דלקת תת קלינית (באנגלית "דלקת שקטה") - דלקת מערכתית קבועה (דלקת הפוגעת בכל האורגניזם), אשר פועלת ללא תסמינים קליניים.

אבחנות מעבדה - פרמטרים במעבדה הנחשבים עצמאיים גורמי סיכון.

• דם מוגבה סידן רמות: בריאות הערכת סיכונים המבוססת על אקראיות מנדלית של מוגדר SNPs: עלייה של 0.5 מ"ג / ד"ל ב סידן רמת (שהיא בערך סטיית תקן אחת) = 25% סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב, 24% סיכון מוגבר ל מחלת לב כלילית (CAD).
• חלבון מוגבר C- תגובתי (CRP) (סמן דלקתי).
• עלייה ברמת חומצת השתן
• מוּגדָל הומוציסטאין רמת הדם - מקדם טרשת עורקים.
• HbA1c: ללא קשר למצב הסוכרת, הגדלת HbA1c מגדילה את הסיכון לאוטם שריר הלב באותה מידה עבור שני המינים: על כל עלייה של נקודת אחוז אחת, הסיכון לאוטם שריר הלב גדל ב -18% באופן יחסי, ללא קשר למצב הסוכרת.
• היפר ליפופרוטאינמיה (הפרעות בחילוף החומרים בשומנים) - מוגברת במיוחד LDL והורידו HDL כולסטרול וגדל טריגליצרידים.
• 25-OH-D (קלצידיאול) - אפילו ירידה מתונה ברמות 25-OH-D בסרום קשורה לסיכון מוגבר לאוטם שריר הלב אצל גברים.

תרופות

• Clarithromycin - תוך 14 יום מיום תחילתו של תרפיה, סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב, בין היתר.
• נוגדי דלקת לא סטרואידים תרופות (NSAIDs, למשל, איבופרופן, דיקלופנקכולל מעכבי COX-2 (מילים נרדפות: מעכבי COX-2; בדרך כלל: coxibs; למשל Celecoxib, etoricoxib, פרקוקסיב); כבר בשבוע הראשון של תרפיה, הסיכון לאוטם שריר הלב עולה ב 20-50% NSAID הוביל לעלייה של פי 3.4 בסיכון לאוטם שריר הלב בנוכחות מחלות בדרכי הנשימה, מחלות בדרכי הנשימה בלבד הגדילו את הסיכון פי 2.7, ואילו NSAID השימוש לבדו הגדיל את הסיכון פי 1.5. תוֹך וְרִידִי תרפיה עם NSAID לזיהומים בדרכי הנשימה העלה את הסיכון לאוטם שריר הלב לאחר מכן פי 7.2 לא הוכח שיעור מוגבר משמעותי של מוות בכלי הדם נפרוקסן ו חומצה אצטילסליצילית. שניהם מעכבים (מעכבים) של cyclooxygenase COX-1.
• מעכבי משאבת פרוטון (PPI, חוסמי חומצה):
  • בחולים הנוטלים אותם לצרבת שים לב כי PPI רבים מושפלים דרך ה- כבד אנזים CYP3A4, הנדרש גם להפעלת קלופידוגרל (חומר נוגד טסיות דם). בהתאם לכך, מחקר אחד הוכיח כי שימוש במקביל, למשל, אומפרזול עם קלופידוגרל מוריד את רמת הפלזמה של קלופידוגרל.
  • משתמשי PPI לטווח הארוך היו בסיכון גבוה ב-16-21% לפתח אוטמים בשריר הלב

חשיפה סביבתית - שיכרונות (הרעלות).

• חום
• חורף: תדירות אוטם שריר הלב עלתה ב -7% כאשר הטמפרטורה ביום ירדה ב -10 מעלות צלזיוס
• מזהמי אוויר
  • "אבק אסייתי" (חלקיקי חול, חלקיקי אדמה, מזהמים כימיים וחיידקים): אוטמים בשריר הלב החריפים היו בסיכון גבוה יותר 45% להתרחש יום לאחר מזג האוויר באבק באסיה מאשר בימים אחרים
  • חלקיקי חומר מעץ שריפה - סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב בקרב אנשים מעל גיל 65; esp בְּמַהֲלָך קר לחשים (<6.4 ° C ממוצע של שלושה ימים); לא NO2 ולא רמות האוזון האווירי השפיעו משמעותית על התוצאה
  • חנקן רמות זיהום דו-חמצני וחלקיקים.
• ימים עם ספירת אבקנים כבדה (> 95 גרגרי אבקה למ"ק אוויר) (+ 3%).
• מזג אוויר:
  • טמפרטורות חיצוניות נמוכות (ארבעה התקפי לב נוספים כאשר הטמפרטורה הממוצעת ירדה מתחת ל 0 ° C מאשר כשהיא הייתה מעל 10 ° C).
  • מהירות רוח גבוהה
  • מעט אור שמש
  • לחות גבוהה

עוד

• פריאופרטיב מנהל של תרכיז דם אדום אדום בלבד.