ההיסטוריה הרפואית: אבן בניין חשובה באבחון הרפואי

כאשר מטופל מבקר אצל רופא עם תלונות, האנמנזה תמיד באה במקום הראשון באבחון ובטיפול. הסיבה לכך היא שהיכרות עם האדם האחר ממלאת תפקיד מיוחד במגע הראשון בין המטופל לרופא. שאלות לגבי תלונות עכשוויות, אך גם מידע אודות חייו הקודמים של המטופל חשובים כדי שהרופא יוכל לבצע אבחנה ולטפל בחולה בצורה טובה. תוכלו ללמוד עובדות מעניינות על התהליך ומטרות האנמנזה כאן.

הגדרה: מהי היסטוריה רפואית?

המילה "אנמנזה" באה מיוונית עבור זיכרון וזו בדיוק המטרה של היסטוריה רפואית: להיזכר בכל המידע החיוני מחיי המטופל עד כה. אנמנזה היא שיחה בין רופא למטופל, אלא שאלה שיטתית. זה מספק לרופא או למטפל המטפל מידע אודות המטופל היסטוריה רפואית, תלונות עדכניות ובסך הכל מצב. זה גם נותן לו תובנה לגבי אישיותו של המטופל, כך שיוכל ליצור תמונה כיצד החולה חווה את מחלתו. לפעמים האנמנזה מתבצעת גם בכתב בשלב הראשון באמצעות גיליון אנמנזה כביכול, כלומר שאלון מיוחד על מצב המטופל בריאות, המניח את הבסיס להמשך השיחה.

אנמנזה: שיחה בונה אמון

מכיוון שהאנמנזה היא בתחילת מערכת היחסים בין רופא למטופל, חשוב במיוחד לבניית יחסי אמון - אם המטופל מרגיש בידיים טובות עם המטפל שלו, הוא מוכן להתייחס אפילו לנושאים לא נעימים, לסבול באבחון כואב. ולקבל את המוצע תרפיה.

כל מה ששייך להיסטוריה של המקרים?

התלונה הראשית הנוכחית היא אבן הבניין הראשונה בתולדות המקרה: איפה זה בדיוק כואב? כמה זמן עבר ככה? למשל, עושה כְּאֵב לִקְרוֹן? בנוסף ללוקליזציה, נדונים גם קרינה וזמן הופעת הסימפטומים, עוצמה (אי-נוחות הולכת וגוברת), אופי (שינוי בהתקדמות) וחיבור לפעילויות מסוימות. ואז נלקחת ההיסטוריה האישית הנוספת: אילו מחלות אחרות היו? האם נותח המטופל בעבר? מה מחלות ילדות האם היה לחולה? האם יש תרופות שנלקחו בעבר? מהי ההיסטוריה הגניקולוגית של נשים? כדי לא לשכוח שום דבר, כל מערכת איברים נשאלת לעיתים קרובות באופן אינדיבידואלי. לאחר מכן, מידע על המשפחה והעיסוק חשוב. בהיסטוריה המשפחתית דנים באופן ספציפי על מחלות מטבוליות וכלי דם, כמו גם מחלות פסיכיאטריות, מכיוון שהן מופיעות בתדירות גבוהה יותר במשפחות. האנמנזה הביוגרפית עם מצב משפחתי, עיסוק ופעילויות פנאי מעיגה את תמונת המטופל ויכולה לתת אינדיקציות למצבי לחץ המכינים את הקרקע למחלה הנוכחית. האנמנזה הווגטטיבית מספקת סקירה כללית על תפקודיו הגופניים של המטופל. בנוסף לגובה ולמשקל, מַיִם והפרשת צואה, שיעול, תיאבון, צמא, שינה ושימוש ב ממריצים (ניקוטין, כּוֹהֶל, תרופות) חשובים במיוחד. המרכיב האחרון שאסור להחמיץ הוא היסטוריית התרופות: בנוסף לפרטים המדויקים של התרופה הנוכחית (אילו תרופות נלקחות ובאיזו תדירות? האם אתה נוטל גם תרופות שאתה מקבל מבית המרקחת?), מצב החיסון וידוע אלרגיות חשובות להמשך הטיפול.

נוהל לקיחת היסטוריה רפואית

ברוב המקרים, הרופא או המטפל המטפל יתחילו היסטוריה רפואית ראיון עם שאלה עליה המטופל יכול להגיב באופן אינדיבידואלי. מה שמכונה צורת תשאול פתוחה זו מקלה על המטופל לתאר את תלונותיו בדרכו שלו. לאחר מכן יצר הרופא את השיחה בשאלות ספציפיות יותר בכדי לכסות את כל תחומי ההיסטוריה הרפואית. ברוב המקרים הוא יקח רק כמה הערות כדי שיוכל להתמסר למטופל לעומק ולא להפריע לשטף הדיבור של המטופל. עם זאת, סוג ההיסטוריה תלוי במידה רבה גם במומחיותו של הרופא: למשל, היסטוריה ראשונית פסיכיאטרית או נוירולוגית מכילה אלמנטים לשוניים רבים שבודקים את המטופל במהלך ההיסטוריה. זוהי היסטוריה ו"מוֹחַבחינה באחד. בדרך כלל אנמנזה זו נרחבת יותר מאנמנזה של רופא העובד במומחיות כירורגית אשר לאחר אנמנזה ו בדיקה גופנית, נוקט בכמה הליכי בדיקה טכניים כגון קרני רנטגן או א.ק.ג.

כמה חשובה ההיסטוריה הרפואית?

90 אחוז מכל האבחנות ניתן לבצע בעזרת ההיסטוריה הרפואית ו בדיקה גופנית - אם הרופא מנוסה ומעריך נכון את כל המידע שהתקבל. רופא או מטפל טוב שלט באמנות לסנן את מה שחשוב מכל המידע ואז לבצע את האבחנה הנכונה. בהקשר זה, דרך ההתנהלות של השיחה היא מכרעת - מטופל שמרגיש שהוא מוערך ולוקח את זה מהרופא שלו שהוא מטפל בו בצורה הטובה ביותר שיהיה מסייע להבטיח שכולם מידע רלוונטי מגיע לרופא.

עד כמה היסטוריה רפואית צריכה להיות מפורטת?

ההצלחה של המשך הטיפול תלויה במידה רבה במידע שהרופא משיג מההיסטוריה הרפואית בדיקה גופנית. לכן הוא יטפל בתשאול האנמני בדרגות פירוט שונות, בהתאם לסימפטומים ולמומחיות וכן לניסיונו. מטרתו היא לקבוע אבחנה זמנית בעזרת ההיסטוריה והבדיקה הגופנית, אותה הוא יכול לבסס בבדיקות נוספות על מנת שיוכל לטפל בחולה בצורה מיטבית. לכן אין משך מוגדר לאנמנזה; זה יכול להימשך 5 דקות (למשל, במקרה של חולים ידועים), אך גם 50 דקות. לעתים קרובות, ההיסטוריה הראשונית מתווספת על ידי מידע נוסף במהלך תהליך הטיפול, כך שהרופא יקבל תמונה מפורטת יותר ויותר של המטופל שלו לאורך זמן.

מתי לא לוקחים היסטוריה רפואית?

ככל שהרפואה של המטופל מסכנת חיים יותר מצב, ככל שנטילת ההיסטוריה הרפואית מאפילה על ידי ראשוני מציל חיים אמצעים. המוטו בשירותי רפואת חירום הוא פשוט:

• לצד הסימפטומים
• מחפש אלרגיות (תגובות חיסוניות),
• תרופות,
• ההיסטוריה הרפואית של המטופל,
• המידע האחרון הרלוונטי לבעיה (למשל, לחולים גינקולוגיים, לאחר האחרון וסת).
• והאירוע החריף שאל.

בינתיים הכל אמצעים נלקחים לייצוב המטופל, כלומר כדי למנוע את סכנת חייו מצב. כל מידע אחר חמור מתקבל מאוחר יותר, כאשר הסכנה החריפה נמנעה עבור המטופל.

אנמנזה חיצונית - מה זה אומר?

בחולים מחוסרי הכרה, לעתים קרובות רק ההיסטוריה הזרה - כלומר תשאול לצד שלישי - יכולה לספק רמזים חשובים לגבי המחלה הבסיסית: אצל מישהו עם סוכרת, תרדמת סוכרתית יכול להיות שקרה; אם המטופל מכור תרופות, מנת יתר עשויה להיות אפשרות; אם המטופל ידע לֵב מחלה, א התקף לב צריך לשלול. לעתים קרובות יש לשאול קרובי משפחה ומטפלים במקרה של חולים מבולבלים נפשית שאינם מסוגלים לספק מידע אודות עצמם ומצבם הרפואי. עם זאת, הדבר אינו מונע תשאול ספציפי של המטופל על ידי רופא - בעזרתו ניתן לקבוע את מידת הבלבול ולפקח אם יש שינוי בתרופות מתאימות.

מה קורה לאחר לקיחת ההיסטוריה?

לאחר שהרופא השיג את כל המידע הרלוונטי, הוא קובע את דרך הפעולה הבאה. בהתמחויות רבות, לקיחת היסטוריה רפואית הולכת יד ביד עם הבדיקה הגופנית, כך שהשלב הבא הוא הבדיקות הראשונות, להן יש צורך בציוד טכני, כגון דם בדיקות, צילומי רנטגן או אולטרסאונד. הטיפול הראשון אמצעים הם גם יזומים - יהיה זה מנהל של משכך כאבים או תוך ורידי מנהל של נוזל עם עירוי. חשוב במיוחד לתעד את ההיסטוריה הרפואית עם האבחנה החשודה, כך שגם אם יש חילופי רופאים, יישאר ברור מדוע הרופא המטפל החליט על ההליך הנבחר ביחס לבדיקות ו תרפיה. ברוב המקרים, כל המידע מוזן בטפסים סטנדרטיים של היסטוריה רפואית כך שניתן יהיה לשים לב למידע חסר וניתן להוסיף אותו. בחלק מבתי החולים, ההיסטוריה הרפואית וממצאי הקבלה מוכתבים כעת באופן מיידי, כך שההיסטוריה הרפואית זמינה בצורה דיגיטלית לכל המחלקות.