סיבות והתפתחות (אטיולוגיה ופתוגנזה) דימום במערכת העיכול

סיבות ופיתוח (אטיולוגיה ופתוגנזה)

הטריגרים של דימום במערכת העיכול (דימום במערכת העיכול) הם מגוונים מאוד: יכולים להיות אחראים לדימומים של בטן או מעי. כוויות הנגרמות על ידי בטן חומצה וגידולים ממאירים בקיבה (קיבה) סרטן) הם גם סיבות אפשריות. כחוק, דימום בקיבה היא תוצאה של מחלות בסיסיות שונות ומתבטאת בסיבוך חריף, מסכן חיים או כרוני.

בכ- 50% מהחולים הסובלים מ דימום בקיבה, מה שמכונה כיבים בקיבה (ulcus ventriculi). זהו פגם ב בטן קיר המשתרע מעבר ל רירית הקיבה ויכולה להיגרם על ידי לחץ, רירית מופחתת דם זרימה, צריכה כרונית של תרופות נוגדות דלקת ומשככי כאבים (NSAID כגון איבופרופן, דיקלופנק) או זיהום ברירית הקיבה בחיידק הליקובקטר פילורי. אם כיבים פפטיים נמשכים ללא טיפול לאורך זמן רב, הם יכולים להעמיק ולהתפשט עוד יותר, כך שבנסיבות מסוימות הם עלולים להוביל להרס הקיבה. כלי או אפילו ל נקב בקיבה קיר.

אולם ב -15% מהמקרים, נזק לרירית הקיבה (סחף) אחראי לדימום המתרחש. זה בדרך כלל מתרחש בתחתית מחלת קיבה דלקתית (גסטריטיס ארוזי), שיכולה להיגרם גם על ידי תרופות (NSAIDs, גלוקוקורטיקואידים), בקטריה (הליקובקטר פילורי) או וירוסים (למשל נורובירוסים), לחץ, אך גם על ידי אלכוהול או ניקוטין התעללות כמו גם תגובות אוטואימוניות מָרָה חומצה ריפלוקס מ מעי דק. עם זאת, צריכת אלכוהול מוגזמת וארוכת טווח עלולה להוביל לדלקת קיבה כמו גם למה שמכונה תסמונת מלורי-וייס, שבו דמעות בבטן בטנה יכולות להיגרם על ידי אלימות הקאה ונחנק.

קרעים אלה עלולים לגרום גם ל 5-10% דימום בקיבה. בטן מורחבת כלי (דליות בקיבה; דליות קרקעית), שיכולות להופיע במחלות שונות של טחול ו כבד, הם גם מקורות פוטנציאליים לדימום. בין הגורמים הנדירים יותר הם גידולי קיבה שפירים או ממאירים (כ

1%), אשר עלול להרוס את הקיבה כלי כאשר הם גדלים. מצד שני, מומים בכלי הדם בדופן הקיבה (אנגיופלזיה) עלולים גם הם לגרום לדימום אם הם נפתחים מעצמם או נפגעים בטעות ממרכיבי מזון חדים.

• תרופות, מה שמכונה NSAID (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות)
• יתר לחץ דם ורידי בפורטל (רפואי: יתר לחץ דם פורטל) והיווצרות לעיתים קרובות של הורידים הוושט המורחבים עם נטייה לדמם (רפואית: דליות הוושט),

שניהם לחץ קצר טווח וקשה (למשל ניתוח גדול, כוויות, דם הַרעָלָה, הלם, פוליטראומה, מתח פסיכולוגי) ומתח כרוני לאורך תקופה ארוכה יותר הם גורמי סיכון עיקריים להתפתחות דלקת קיבה וכיבים פפטיים, העלולים לגרום לדימום בקיבה. הגורם לכך הוא ייצור מוגבר ושחרור מתח הורמונים (אדרנלין, נוראדרנלין) מבלוטת יותרת הכליה (adrenal medulla), המתרחשת במצבי לחץ חריפים ומובילה בין היתר לכיווץ כלי דם של רירית הקיבה ולייצור מוגבר של חומצת קיבה אגרסיבי לרירית.

כתוצאה מצטמצם דם זרימה ותחילת העיכול העצמי של שכבת הרירית של הקיבה עלולים לגרום לשינויים דלקתיים ולהרס של דופן הקיבה. הגוף מגיב בדרך כלל ללחץ כרוני עם עמידות מופחתת, באופן קבוע לחץ דם גבוה, מתעכב ריפוי פצע, גדל עייפות ו חוסר ריכוז, ירידה בביצועים הגופניים, אובדן הליבידו ובעיות בקיבה ובמעיים. אלה האחרונים אינם נגרמים על ידי ייצור מוגבר של הורמוני לחץ, כמו במקרה של מתח אקוטי, אלא על ידי עלייה קורטיזון שחרור מבלוטת יותרת הכליה (קליפת האדרנל), מה שמוביל ליצירת ריר מופחת במערכת העיכול.

ליחה זו, האחראית בדרך כלל לנטרול חומצת קיבה, מיוצר רק בכמות מופחתת או נעדר לחלוטין, כך שמחסום המגן של רירית הקיבה אבוד. התוצאה היא כאן גם הרס הולך וגובר של הקרום הרירי, שעלול להפוך לדלקת, כיבים ודימום. בנוסף, בעיות במערכת העיכול במתח מתמיד נגרמות גם מהעובדה שמערכת העיכול מספקת פחות דם על מנת שתוכל לספק את כל מאגרי הדם והאנרגיה לאיברים (לֵב, ריאות, שרירים, מוֹחַ) הנמצאים במתח מוגבר.

התוצאה היא פעילות מופחתת במערכת העיכול, מה שעלול להוביל למגוון רחב של תסמינים כמו בחילה, הקאה, עצירות או אפילו שלשול. בנוסף לנזק ל כבד ומחלות משניות שלה, הידועות כמתרחשות במקרים רבים, צריכת אלכוהול מוגברת לאורך תקופה ארוכה יותר יכולה גם להזיק לקיבה. ביחד עם ניקוטין ובחלק מהתרופות, אלכוהול הוא אחד החומרים הרעילים שעלולים לגרות ולפגוע בדופן הקיבה.

עם הזמן זה יכול להוביל להתפתחות חריפה או דלקת קיבה כרונית או אפילו להיווצרות כיבים בקיבה. שתי המחלות יכולות להוביל לפתיחת כלי דם באמצעות הרס הדרגתי של רירית הקיבה או דופן הקיבה, וכתוצאה מכך דימום בקיבה. בנוסף, דימום בקיבה יכול להיגרם גם על ידי מה שנקרא תסמונת מלורי-וייס, המתרחשת בתדירות גבוהה יותר בקרב חולים עם היסטוריה של צריכת אלכוהול לטווח ארוך ורירית קיבה שנפגעה בעבר.

אם חזק הקאה ו / או חנק מתרחש במהלך עודף אלכוהול, העלייה הנלווית בלחץ בקיבה עלולה להוביל לקרוע בקרום הרירי באזור המעבר של הקיבה לוושט. אם מתרחשות גם פציעות או קרעים בכלי הקיבה, הדבר עלול לגרום לדימום קל עד כבד. נטילת תרופות מסוימות או שילוב של תרופות מסוימות לאורך תקופה ארוכה יותר קשורה לסיכון מוגבר למערכת העיכול או דימום במערכת העיכול.

דימום במערכת העיכול קשור יותר ויותר למה שמכונה NSAID (אנטי-פלוגיסטיקה לא סטרואידית). בנוסף לא כְּאֵב-אפקט משחרר, יש להם גם השפעה אנטי-דלקתית. נציגים אופייניים של קבוצת NSAID הם איבופרופן®, דיקלופנק® ו נפרוקסן® וכן אספירין® (חומצה אצטילסליצילית).

בנוסף לצריכה קבועה, לרמת המינון יש גם תפקיד חשוב בהופעת תופעות לוואי. שינויים דלקתיים בריריות ובכיבים הם בין הסיבוכים, אך אלה חמורים יותר כמו הדימום שהוזכר לעיל או נקבים וחסימות בקיבה ודופן המעי. באופן כללי, נטילת תרופה זו מגדילה את הסיכון לתופעות לוואי, אך הסיבוכים החמורים יותר עדיין נדירים דיקלופנק, תופעות לוואי כאלה נצפו בכ -3 חולים מתוך סך של 1000 עם צריכה יומית של 150 מ"ג.

תרופות ה- NSAID הנ"ל (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות), אשר נוגדות דלקת משככי כאבים, כוללים את שניהם אספירין® (חומר פעיל: אצטילסליצילסארה ​​/ ASS) וולטרן® (חומר פעיל: דיקלופנק). אופן הפעולה שלהם זהה; שניהם מעכבים אנזים האחראי בעיקר להיווצרות רקמות הורמונים (פרוסטגלנדינים). רקמות אלה הורמונים ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות כְּאֵב ודלקת, בין היתר.

תופעת לוואי עיקרית של צריכה קבועה של אספירין/וולטרים ביחס למערכת העיכול היא כי הורמון הרקמה E2 (פרוסטגלנדין E2) המיוצר על ידי מערכת העיכול רירית מעוכב גם בהיווצרותו. זה מוביל לעובדה שה- רירית הקיבה בפרט יכול לייצר ריר פחות מנטרל, המגן מפני חומצת הקיבה האגרסיבית. התוצאה היא סיכון מוגבר משמעותית לדלקת בקיבה ולהיווצרות כיבים בקיבה (Ulcus ventriculi), שניהם עלולים להוביל לדימום בקיבה עקב הרס כלי דופן בקיבה.

עם זאת, הסיכון לדימום תלוי במינון ומשך הטיפול התרופתי. לדוגמה, 75mg ASA מגדיל את הסיכון בגורם 2, 150mg כבר בגורם 3. איבופרופן שייך לקבוצת התרופות האנטי-דלקתיות שאינן סטרואידים ויש לו אפקט משכך כאבים, נוגד דלקת ונוגד דלקת.

בנוסף, זה גם מפחית את ייצור הריר בקיבה ובכך מגביר את הסיכון לפגיעה ברירית. על פי מחקר, הסיכון לסבול מסיבוך חמור כגון דימום במערכת העיכול בתוך שנה הוא סביב 1% אם 2400 מ"ג של איבופרופן נלקח מדי יום. באופן כללי, תופעות לוואי כאלה נצפות בתדירות גבוהה יותר בקרב חולים בגיל מתקדם.

אספירין עם החומר הפעיל חומצה אצטילסליצילית שייך גם לקבוצת התרופות האנטי-דלקתיות שאינן סטרואידים ומפחית את הסיכון למחלות לב וכלי דם כגון לֵב התקפות. זה מקטין את ההסתברות ל- טסיות מתגודדים בכלי הדם. על פי מחקר אחד, לצריכה יומית של 1200 מ"ג ASA יש סיכון של פחות מאחוז אחד מדימום במערכת העיכול.

בשימוש ארוך טווח באספירין, במיוחד בשילוב עם תרופות אנטי-טרומבוטיות אחרות, יש תמיד לרשום הגנה על קיבה (מעכב משאבת פרוטון). גורם נוסף הוא נגע מלורי וייס, המהווה 10% מכל הדימום במערכת העיכול העליונה והוא נדיר למדי. מצב שבה לחץ מוגבר בקיבה, למשל בהקאות קשות, מוביל לקרע מדמם בוושט התחתון. 20% מהדימום מתרחש בדליות (ורידים בולטים) של הוושט, המופיעים כאשר הדם זורם דרך ה כבד מופרעת מצריכת אלכוהול מוגזמת עקב רקמת חיבור שיפוץ (שחמת הכבד): במקום לקחת את המסלול הישיר לתחתון וריד הווריד המוביל ל לֵב, הדם זורם דרך המעברים - ורידי הוושט - שנמצאים כעת במתח גדול יותר (מבחינה רפואית: נוצר מחזור בטחונות).

הוורידים המורחבים פתולוגית נקראים דליות ועלולים לגרום לדימום קטלני. תרופות הקשורות לסיכון מוגבר לדימום כוללות אספירין (מכיוון שהוא מעכב את היווצרותם של חומרי קרישת דם בדם טסיות) ועוד קשורים כְּאֵב ו חום- הפחתת תרופות, כלומר תרופות המסווגות גם כ- NSAIDs (= תרופות אנטי-ראומטיות לא סטרואידיות). גם נוגדי הקרישה (מונח רפואי ל קרישת דם מעכבים) הניתנים במיוחד כדי לעכב את קרישת הדם, הכוללים למשל

phenprocoumon (שם מסחרי: Marcumar), קומדין (שם מסחרי: Warfarin) והפרינים (למשל Liquemin, Fragmin), עלולים לגרום לדימום במערכת העיכול, במיוחד במקרה של מנת יתר. הסיבות הנ"ל מובילות בדרך כלל לדימום מקומי במערכת העיכול העליונה, אשר בהגדרתו כולל לא רק את הוושט והקיבה, אלא גם את החלק הראשון של מעי דק. הגורמים השכיחים ביותר לדימום המתמקם במערכת העיכול התחתונה (דימום במערכת העיכול) קשורים לגיל.

אם חולים צעירים יותר עד גיל 30 סובלים מדימום במעי, מום מולד המכונה תוכנית הדיסטריקט של מקל סביר להניח שיהיה אחראי. זוהי בליטה גדולה של כחמישה סנטימטרים מעי דק, שנמצא 60-90 סנטימטרים מול השסתום המפריד בין המעי הדק והגס. (המסתם נקרא שסתום ileocecal על שם קטעי המעי המפרידים אותו; המעי הגס הוא האיות הישן: Coecum- פירושו אינו אלא דימום במערכת העיכול המוכר יותר לאוכלוסייה.

תפקידו של המסתם האיליאקקל, הידוע גם בשם המסתם של באוהין, הוא למנוע זרימה חוזרת של תוכן המעי מן מעי גס, המושבת בכבדות עם בקטריה, לתוך המעי הדק). דיברטיקולה של המקל, הנמצאת בדרך כלל במעי הדק העליון, לעיתים קרובות אינה גורמת לתלונות כלשהן; עם זאת, למחצית מהאנשים שנפגעו יש דיברטיקולום המכיל (במהלך התפתחות עוברית) רירית קיבה או רקמות אחרות, אשר בנוסף לדימום יכול להוביל לכאב לאורך זמן, תחושת מלאות, בעיות עיכול ודלקת, עד לסגירת המעי שעלולה לסכן חיים (מבחינה רפואית: אילוס מכני). הדימום נגרם על ידי ייצור של חומצה הידרוכלורית אגרסיבית דרך רירית הקיבה.

לאחר מכן החומצה מאכלת את הרקמות והכלים הסובבים, מה שגורם לשחיקת דם (פגמים רקמתיים שטחיים) וכיבים (פגמים ברקמות עמוקות הנמשכים לעיתים קרובות לשרירים). בחולים עד גיל 60, לעומת זאת, דיברטיקולה מדממת של מעי גס ריריתכלומר בליטות של המעי רירית דרך החיצוני רקמת חיבור שכבה המכסה את המעי כולו (מבחינה רפואית: סרוזה), הם הגורם השכיח ביותר לדימום במערכת העיכול (דימום במערכת העיכול). המנגנון המדויק של התפתחות מעי גס דיברטיקולה, אשר אם הם מתרחשים מספר פעמים, גורמים ל"מחלת הדיברטיקולרית "(מבחינה רפואית: מִסעֶפֶת), המכונה התמונה הקלינית כולה, אינו ידוע. ככל הנראה דל סיבים דיאטה וחוסר פעילות גופנית מקדמים היווצרות דיברטיקולה. מומים בכלי הדם (angiodysplasias) הם המקור השכיח ביותר לדימום בקרב אנשים מעל גיל 60.