מחלת עורקים כלילית: בדיקות אבחון

אבחון מכשירים רפואיים מבוסס על ההיסטוריה של המטופל, על כל התסמינים ועל תוצאות האבחון במעבדה

אבחון חובה

  • אלקטרוקרדיוגרמה מנוחה (מנוחה של א.ק.ג עם 12 מוביל) - אינדיקציות:

    [אוטם שריר הלב/לֵב התקפה: קוצים קיצוניים פתולוגיים חדשים? גובה קטע ST? ; הפרעות קצב חדריות מורכבות?] ווג. גובה קטע ST חולף ראה להלן "הערות נוספות".

  • תרגיל א.ק.ג (אלקטרוקרדיוגרמה במהלך פעילות גופנית, כלומר תחת פעילות גופנית / תרגיל ארגומטריה) - אינדיקציות: להסתברות ביניים מוקדמת (VTW; 15-85%) למחלת עורקים כליליים (CAD) בהתבסס על מין, גיל ותסמינים קליניים; לפני תחילת תוכנית כושר; אל תשתמש בהליך אם VTW לנוכחות היצרות CAD עולה על 65% התוויות נגד: חולים עם תסמונת WPW, קצב קוצב לב (VVI / DDD), דיכאון בקטע ST במנוחה> 1 מ"מ, או בלוק ענף בצד שמאל (בשל הערכה מוגבלת למדי של מקטעי ST) → בצע כאן הדמיה [עדות למחלת עורקים כליליים (CAD) בתרגיל א.ק.ג:
    • קטע ST:
      • טיפות ST יורדות או אופקיות חדשות (≥ 0.1 mV, 80 אלפיות השנייה לאחר נקודת J).
      • קטע ST עולה (דכאון ≥ 0.15 mV, 80 אלפיות השנייה לאחר נקודת J).
    • תסמינים קליניים של CHD: אנגינה (חזה אֲטִימוּת, לֵב כְּאֵב) ו / או קוצר נשימה (קוצר נשימה).

    משך הבדיקה: תלוי ברמת לחץ עד 15 דקות.

  • אקו לב (אקו; אולטרסאונד לב) - אינדיקציות:
    • עדות לחדר שמאל היפרטרופיה (מחלקה IIb).
    • א.ק.ג מנוחה פתולוגי
    • מלמול לב חשוד בוויטמין (מום בלב)
    • אינדיקציה לאי ספיקת לב (אי ספיקת לב)

    [CHD: עדות לחריגות תנועת קיר אזורית המושרה על ידי פעילות גופנית, משנית לאיסכמיה של שריר הלב / זלוף לקוי של שריר הלב] משך הבדיקה: 20 עד 30 דקות.

אבחון אופציונלי (על פי סימפטומטולוגיה או הסתברות לפני הבדיקה).

  • CT צנתור לב (הליך רדיולוגי המשתמש בחומרי ניגודיות כדי לדמיין את לומן (פנים) של עורקים כליליים עורקים המקיפים את לֵב בצורת זר ואספקה דם לשריר הלב)), אנגיוגרפיה של MR במידת הצורך - כדי להעריך את תפקוד הלב האזורי והעולמי ואת עתודת הזרימה החלקית (FFR). FFR מציין את היחס בין לחץ הדם הממוצע הדיסטלי להיצרות לבין לחץ אבי העורקים הממוצע; נחשב למדד המספק אינדיקציה עד כמה היצרות (היצרות) מגבילה את זרימת הדם בכלי הלבבי (כלי הלב); תקן זהב לניתוח היצרות כלילית; נמדד באמצעות חוט מדידה בלחץ תוך-כלילי; ציון המלצה: כיתה 1 א); אינדיקציות:
    • הסתברות מוקדמת: CAD יציב / היצרות CAD (ביניים).
    • חולים שפיתחו תסמונת כלילית חריפה.
    • חולים הסובלים מאנגינה מתמשכת תחת טיפול תרופתי מונחה
    • חולים עם תוצאות פתולוגיות של בדיקות לא פולשניות.
    • חולים ששרדו דום לב פתאומי או הפרעות קצב חדריות מסכנות חיים
    • חולים עם תסמינים של כרונית אי ספיקת לב (אי ספיקת לב) עם מצב כלילי לא ידוע או התקדמות Va (התקדמות) של CHD.

    הערה: ניתן להפחית במידה ניכרת את מספר האנגיוגרפיות הכלילתיות האבחוניות בלבד באמצעות הערכת עתודת זרימה חלקית (FFR; זהב תקן לניתוח של היצרות כלילית / התכווצות כלי דם לבבית באמצעות סריקות CT רב-פרוסות (FFR-CT). ההליך יכול לשמש גם להדמיה תפקודית לא פולשנית, להערכת זלוף שריר הלב. המכון הלאומי למצוינות קלינית (NICE) בבריטניה מכריז כי ההליך הוא הבדיקה הראשונה לאבחון CHD לבדיקה קלינית טיפוסית או אפילו לא טיפוסית. אנגינה סימפטומים, כמו גם לשינויים א-ק"ג אופייניים לאנגינה. על פי הנחיית ה- ESC, ההליך הוא בעל הרגישות הגבוהה ביותר (אחוז המטופלים בהם מתגלה המחלה באמצעות הבדיקה, כלומר מתרחשת תוצאת בדיקה חיובית) עם 95-99%. משך הבדיקה: פחות מ- 5 דקות.

  • פרוצדורות פונקציונליות מומלצות על ידי האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) והחברה האירופית לטרשת עורקים (EAS) לאבחון לא פולשני עבור חולים עם סבירות בינונית ל- CHD כרוני:
    • אקו לב - לאיתור או אי הכללה של זלוף מופחת הנגרם על ידי לחץ (הפרעות בתנועה בקיר?); על פי הנחיית ESC, ההליך הוא בעל הספציפיות הגבוהה ביותר (ההסתברות שלמעשה אנשים בריאים שאינם סובלים מהמחלה המדוברת יזוהו בבריאות בבדיקה) הם 92-95%. הערה: ראה להלן "בהמשך תרפיההערות על מטופלים בהם לחץ א.ק.ג מציין CHD (+ א.ק.ג.), אך לא מזוהים הפרעות בתנועת הקיר (WBS) בהד המתח (-echo).
    • שריר הלב סקרטיגרפיה (SPECT - פליטת פוטון יחידה טומוגרפיה ממוחשבת; זלוף שריר הלב SPECT) - הערכה של זלוף שריר הלב (דם לזרום אל שריר הלב/ שריר לב) ושבר פליטה; סוגים של לחץ הם - כמו ב תרגיל א.ק.ג. ו אקו לב של לחץ - לחץ פיזי באמצעות ארגומטריה (אופניים או הליכון) או לחילופין, במקרה של מגבלות פיזיות, לחץ תרופתי עם מרחיבי כלי הדם (אדנוזין or רגדנוזון) או, במקרים נדירים יותר, עם דובוטמין אם קיימות התוויות נגד מרחיבי כלי דם ההליך הוא כלי מתאים להערכה ראשונית של חולים עם יציבות אנגינה פקטוריס. יש לו רגישות גבוהה של 90-91% על פי הנחיות ESC. משך הבדיקה: עד 4 שעות, עם הפסקות ארוכות יותר בין לבין.
    • הדמיה של תהודה מגנטית לבבית (MRI מתח; דובוטמין MRI; MRI של זלוף מתח) - להסתברות ביניים מוקדמת ל- CHD, אם קיימים כל אחד מהשינויים הבאים של א.ק.ג: קצב חדרית עקב צעדה או חסם בענף שמאל או לא חד משמעי ארגומטריה לגילוי מוקדם של חולים בסיכון מוגבר לאוטם; MRI זלוף מתח כולל יישום בולוס של MR חומר ניגוד במהלך עירוי של מרחיב כלי דם (אדנוזין or רגדנוזון) והקלטת מעבר דרך הלב עם רצפי MR מהירים. [שיעור שכיחות מוגבר באופן משמעותי לאירועי אוטם שריר הלב ומוות הקשור לב וכלי דם בחולים עם עדויות לאיסכמיה / עדות לזילוף מופחת ב- MRI] משך המחקרים:
      • MRI זלוף מתח: 20 עד 30 דקות.
      • בדיקת MRI של דובוטמין: 40 עד 60 דקות
    • לימוד זלוף שריר הלב עם אדנוזין or דיפירידמול ללמוד זלוף או תנועת קיר (תלוי בגישת הלימוד).
    • טומוגרפיה לפליטת פוזיטרון (PET; זלוף שריר הלב PET) עם התרופה הרדיואקטיבית 18F-נתרן פלואוריד (18F-NaF) למדידת זלוף לב.
      • הליך מונע לאיתור שלטי סיכון טרשת עורקים של עורקים כליליים.
      • מתאים במיוחד לחולים עם מחלת רב כלי דם
  • לטווח ארוך אלקטרוקרדיוגרמה - להערכה טובה יותר של הפרעות קצב.
  • סיבולת לב ריאה-טומוגרפיה ממוחשבת (cardio-CT) כולל מדידת כלילית עורק הסתיידות (CAC; סריקת CAC) - גילוי מוקדם של טרשת כלילית (ציון CAC; סידן ציון לאמידת הסיכון) אינדיקציות: חולים בסיכון נמוך עד בינוני ל- CHD להערכת סיכונים או הימנעות מטיפול יתר בחולים בסיכון נמוך (חלופה חיובית לבדיקת CHD) במחקר ארוך טווח, הסתיידות העורקים הכליליים (CAC) נקבעה בקורלציה עם התמותה במהלך 15 השנים הבאות. סיבולת לב ריאה-טומוגרפיה ממוחשבת (cardio-CT) נמנע משש מתוך שבע צנתור בדיקות בחולים עם כאב בחזה או אנגינה לא טיפוסית (לחץ בחזה, כאב לבבניסוי אקראי, ללא שכיחות מוגברת של מחלות לב וכלי דם בשלוש השנים הראשונות לאחר מכן. לא היה הבדל מובהק לאירוע MACE ("אירוע שלילי וכלי דם שלילי"; מוגדר כאן כ- apoplexyשבץ), אוטם שריר הלב (התקף לב), מוות לבבי, תעוקת חזה לא יציבה או רסקולריזציה) בהשוואה בין קבוצת לב-לב לבין צנתור חולים. הערה: בחולים עם IOCA (איסכמיה וללא חסימה מחלת לב כלילית; "CHD לא חסימתי"), שחלקם התבטאו אנגינה פקטוריס תסמינים וחיובי מבחן מאמץ תוצאה (אקו לב), אין היצרות כלילית רלוונטית (היצרות של עורקים כליליים) מוצגים על Cardio-CT.
  • הדמיה של תהודה לב-מגנטית (מילים נרדפות: cardio-MRI; cardio-MRI; MRI-cardio; MRI-cardio) להדמיה ממוקדת של הלב - לאבחון של הפרעות תפקודיות של הלב.
  • קרני רנטגן של בית החזה (חזה רנטגן / חזה), בשני מישורים - כדי להעריך את גודל הלב, ריאות גוֹדֶשׁ, שפכים של pleural.
  • סונוגרפיה של דופלר טרנס-גולגולתי (בדיקת אולטרסאונד דרך הגולגולת השלמה לצורך התמצאות שליטה במוח ("הנוגע למוח"); זרימת דם אולטראסאונד) - עדות סונוגרפית של דופלר להיצרות, פלאקים או עיבוי / עובי אינטימי-מדיה (IMT; IMD) של התרדמים (עורקי הצוואר) מסמנים סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב (התקף לב) / אפופלקסיה (שבץ)
  • אינדקס קרסוליים (ABI; שיטת בדיקה שיכולה לתאר את הסיכון למחלות לב וכלי דם (מחלות לב וכלי דם)).

הערות נוספות

  • עלייה במקטע ST חולף בתסמונת כלילית חריפה / 4-24% מהחולים): מחקר TRANSIENT הגיע למסקנה שחולים אלה מתנהגים כמו חולי NSTEMI; חסימה במערכת הלב וכלי הדם היא נדירה (4.2% לעומת 50% בקרב חולי STEMI): חולים עם עליית קטע ST חולפים נוטים להיות צעירים יותר, מעשנים תכופים ורוב גברים בהשוואה לחולי STEMI.
  • עתודת זרימה חלקית (FFR) מציינת את יחס הממוצע דם לחץ דיסטלי להיצרות פירושו לחץ אבי העורקים; נחשב למדד המספק אינדיקציה עד כמה היצרות מגבילה את זרימת הדם בכלי הלב (כלי הלב); זהב תקן לניתוח היצרות כלילית; נמדד באמצעות חוט מדידת לחץ תוך-כלילי; דרגת המלצה: מחלקה 1 א) FFR: IQWIG: תועלת גבוהה יותר כאשר היא מסומנת ל- PCI (אוטם שריר הלב פחות שכיח) אך לא ב- CHD יציב (לא עדות לתועלת ולא לפגיעה).
  • התפתחות נוספת של ה- FFR הקלאסי היא מה שמכונה "iFR" ("יחס ללא גל מיידי"). iFR מתבצע באמצעות חוטי לחץ בלחץ גבוה המועברים דיסטלי להיצרות כלילית (היצרות של הלב הכלילי עורק). IFR מבודד תקופה מסוימת ב דִיאָסטוֹלָה, המכונה התקופה נטולת הגלים, ומשתמש ביחס בין לחץ כלילי דיסטלי (Pd) ללחץ שנצפה באבי העורקים (Pa) בתקופה זו. הוכח כי טיפול מונחה iFR אינו נחות קלינית מהגישה מונחית ה- FFR לווסקולריזציה

קריטריונים לזכאות להליכים הלא פולשניים השונים

אנגיוגרפיה של CT אקו לב זלוף שריר הלב SPECT MRI של זלוף מתח דופמין לחץ MRI
מנגנון יעד מורפולוגיה כלילית תנועת קיר זלוף, פונקציה זלוף זלוף או תנועת קיר (תלוי בגישת החקירה), פונקציה.
מבנה יעד עורקים כליליים סה"כ שריר הלב של החדר השמאלי שריר הלב של החדר השמאלי הכולל שריר הלב של החדר השמאלי 3 עד 5 שכבות מייצגות
משך המחקר <5 דקות דקות 20-30 עומס <10 דקות, (פעמיים) מצלמה של 5 עד 20 דקות (זמן כולל כולל הפסקות עד 4 שעות) דקות 20-30 דקות 40-50
הליך העמסה ארגומטרי, דובוטמין, אדנוזין *. ארגומטרי, רגדנוזון, אדנוזין, לעתים רחוקות דובוטמין * אדנוזין *, רגדנוזון dobutamine *
קרינה מייננת קרינת רנטגן אף אחד (אולטרסאונד) קרינת גמא ללא חתימה אף לא אחד
הגבלה לקוצבי לב ללא חתימה אף לא אחד אף לא אחד תלוי במערכת הקוצב תלוי במערכת הקוצב
חסרונות אף לא אחד אולי חלונות קול מוגבלים יתכן שחפצים מוחלשים (חזה, סרעפת) אף לא אחד אף לא אחד
חשיפה לקרינה * * השתנות בין-ובין-שרת. חשיפה לקרינה * *

* השימוש באלה תרופות הוא שימוש מחוץ לתווית* * מינוני קרינה מהבדיקה תלויים בפרוטוקול הבדיקה, בהליך ובציוד הטכני. באופן כללי, הקרינה מנה בהליך הוא בטווח המינונים הנמוך כלומר מתחת ל -10 mSv.

אנגיוגרפיה CT לעומת בדיקות פונקציונליות קונבנציונליות

המחקר (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of כאב בחזהבניסוי גייס 10,000 מטופלים עם תסמיני אנגינה ראשונים שסבירותם המוקדמת להימצאות חסימות מחלת לב כלילית חושב על 53%. לראשונה, אבחון אנטומי (CT אנגיוגרפיה) הושוו עם אבחון פונקציונלי (תרגיל א.ק.ג., אקו לב של לחץ, שריר הלב סקרטיגרפיה). זמן המעקב החציוני היה 25 חודשים. להלן השוואה של אנגיוגרפיה CT לעומת בדיקות פונקציונליות קונבנציונליות:

  • אנגיוגרפיה CT (אנגיוגרפיה כלילית CT):
    • נקודת סיום ראשונית (מוות, אוטם שריר הלב /התקף לב, אשפוז בגלל אנגינה לא יציבה): 3.3
    • התרחשות או זיהוי של עוד:
      • צנתרים לב פולשניים (609 [12.2%] לעומת 406 [8.1%]).
      • היצרות כלילית (439 לעומת 193)
      • התערבויות מחדש של כלי הדם (311 לעומת 158).
    • צנתורי לב נדירים בהם לא נמצאו היצרות כלילית (170 [3.4%] לעומת 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • מבחני תפקוד קונבנציונליים
    • נקודת קצה ראשונית: 3.0

מסקנה: CT אנגיוגרפיה היא שיטה מתאימה להבהרה אנגינה פקטוריס סימפטומטולוגיה, אבל זה לא טוב יותר מאבחון פונקציונלי.

קריטריונים של הערכת סיכונים של שיטות הדמיה לא פולשניות שונות (מ, שונה מ)

סיכון נמוך סיכון בינוני סיכון גבוה
Dobutamine: אקו לב אין קטעים לא מתפקדים ממצאים בין קבוצת כוכבים בסיכון נמוך ≥ 3 מקטעים לא מתפקדים
Dobutamine: MRI מתח אין קטעים לא מתפקדים ממצאים בין קבוצת כוכבים בסיכון נמוך ≥ 3 מקטעים לא מתפקדים
אדנוזין / רגדסונון: MRI לזילוף מתח. אין איסכמיה ממצאים בין קבוצת כוכבים בסיכון נמוך לסיכון גבוה ≥ 2/16 עם ליקויי זלוף
זלוף SPECT אין איסכמיה ממצאים בין קבוצת כוכבים בסיכון נמוך לסיכון גבוה אזור איסכמיה ≥ 10
אנגיוגרפיה CT עורקים או פלאקים תקינים בלבד Prox. סטנוזיס (ים) בכלי גדול, אך ללא קבוצת כוכבים בסיכון גבוה CAD 3-ספינות עם prox. היצרות, היצרות גזע ראשית, פרוקס. היצרות LAD

הערכת יתר אפשרית של ממצאים בחולים עם הסתברות מוקדמת> 50% ו / או הסתיידות מפוזרת או מוקדית. הערות נוספות

  • חולים אצלם תרגיל א.ק.ג. הוא מרמז על CHD (+ ECG), בהד מתח הוא S. o. אין שום הפרעות בתנועת קיר (WBS) (-echo), סיבוכים חמורים בלב התרחשו ב 14.6% מהמקרים בתקופת המעקב של ממוצע של 7 שנים: זאת בהשוואה לקבוצת הכוכבים האחרים: 8.5% (-ECG /הֵד); 37.4% (+ ECG / + echo): שיעור האירועים עבור + ECG / echo לעומת -ECG / echo הועלה גם במהלך 30 הימים הראשונים וגם במהלך הקורס הארוך. מקרים של + ECG / -Echo דנו בהיצרות (היצרות) ב- ramus circumflexus (ענף של סינוסטרה כלילית / כלילית שמאל עורק), שלגביו הד מתח הוא בעל הרגישות הנמוכה ביותר (אחוז החולים שחולים בהם מתגלה מחלה באמצעות הבדיקה, קרי, מתרחשת תוצאת בדיקה חיובית).