ממוקד בעוצמה גבוהה אולטרסאונד (HIFU) הוא הליך טיפולי באורו-אונקולוגיה שניתן להשתמש בו טיפול בסרטן הערמונית, בין מחלות אחרות. היישום של ממוקד בעוצמה גבוהה אולטרסאונד מאפשר הרס ממוקד של רקמות ממרחק בשליטה בזמן אמת באמצעות MRI (הדמיית תהודה מגנטית). בשנים האחרונות, מספר המחקרים על השימוש ב- HIFU עבור טיפול בסרטן הערמונית גדל, מה שמאפשר להעריך את היתרונות והסיכונים של ההליך. השימוש במיקוד בעוצמה גבוהה אולטרסאונד בוצע בגרמניה מאז 1996. על פי הנחיית S3, ההליך נחשב להליך ניסיוני במקומי ערמונית סַרְטָן.
אינדיקציות (תחומי יישום)
- גיל מעל 60 שנה - יש להשתמש רק באולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה בחולים מעל גיל 60 והסרה כירורגית של ערמונית לא יצוין, למשל, בגלל גנרל מופחת מצב.
- התוויות נגד כריתת ערמונית רדיקלית הסרה כירורגית של ערמונית בלוטה עם כמוסה, מסופי כלי הדם, שלפוחית הזרע והאזורי לִימפָה צמתים) - גיל, מחלות נלוות וכו '.
- גידול מקומי - נכון להיום, יישום ההליך מתבצע רק בשנת קרצינומה של הערמונית עם מידת ההרחבה T1 או T2 של הגידול הראשוני. שלב הגידול T1 מאופיין בכך שהגידול אינו מוחשי באופן ידני ולכן ניתן לאתר אותו רק במהלך א ביופסיה. בשלב הגידול T2, יש התפשטות גידול בתוך כמוסת הערמונית. הטיפול בקרצינומות הערמונית עם מידת התרחבות גבוהה יותר אפשרי במידת הצורך, אך לא מופיע כאינדיקציה סטנדרטית.
- ציון גליסון ≤ 7 - ציון גליסון (ראה גם בסיווג ערמונית סרטן) משמש להערכה היסטולוגית (רקמה דקה) של א קרצינומה של הערמונית, לפיה החומר לבדיקה נלקח באגרוף ביופסיה מהערמונית. ציון גליסון עצמו מייצג גורם פרוגנוסטי חשוב בערמונית סרטן. ציון גליסון מתחת ל -7 מצביע על גידול טוב או בינוני. לגידולים עם ציון גליסון גבוה יותר יש נטייה לגדול במהירות ובאגרסיביות רבה יותר.
- ערך PSA <20 ננוגרם / מ"ל (טוב יותר: <15 ננוגרם למ"ל).
- גודל ערמונית מוגדר - סונוגרפיה משמשת לקביעת קוטר ה- AP של הערמונית (קוטר הערמונית), אם כי קוטר זה מוגבל ל -2.5 ס"מ לצורך אינדיקציה. יתר על כן, הערמונית כֶּרֶך (TRUS) לביצוע ההליך מוגבל ל- 30 ס"מ "(מכיוון שאחרת לא מגיעים לאזורי הערמונית הגחון (בטן) עם HIFU תרפיה). עם זאת, קיימת האפשרות, כולל טיפול הורמונלי, להשיג הפחתה בגודל הערמונית.
התוויות נגד
- ערמונית כֶּרֶך ≥ 30 ס"מ³.
- הסתיידות של רקמת הערמונית הנראית באולטרסאונד. אלה יכולים עוֹפֶרֶת לאזורי רפלקס לא סדירים של קרן האולטרסאונד (עם תופעות לוואי בלתי צפויות כגון פיסטולה היווצרות באזור פי הטבעת / חַלחוֹלֶת).
- ב מצב הבא פיסטולה באזור הטיפול.
- חולים עם נעדרים חַלחוֹלֶת או מחלת מעי דלקתית פעילה.
- חולים עם חדירת גידולים למערכת חַלחוֹלֶת (פי הטבעת) בגלל ערמונית סרטן.
הערה: הטיפול ב קרצינומה של הערמונית בשיטת HIFU עדיין לא מכוסה ההנחיה S-3 לטיפול בקרצינומה של הערמונית.
לפני הטיפול
- אבחון ו היסטוריה רפואית - בשביל ה טיפול בסרטן הערמוניתתחילה יש להעריך את הגידול הקיים. תלוי בפרמטרים שונים כגון שלב הגידול אך גם נגיעות מערכתית אפשרית (תאי גידול נשטפים ונוצרים גרור) - למשל osseous גרור (גרורות בעצמות) - תרפיה חייבים להיות מותאמים לממצאים הנוכחיים (שלב לפי סיווג TNM).
- שֶׁל עַמוּד הַשִׁדרָה הרדמה - ה- HIFU מבוצע תחת הרדמה בעמוד השדרה (מנהל של תרופת הרדמה לחלל נוזלי המוח), כאשר המטופל ממוקם במצב רוחבי ימין.
התהליך
האולטראסאונד הממוקד בעוצמה גבוהה ובאנרגיה גבוהה גורם להרס רקמות מקומי, דבר המביא לשינוי במבנה הביולוגי של התא. ההשפעה על תא המטרה נובעת מהשפעות מכניות, תרמיות וקביטיות (היווצרות חללים). עליית הטמפרטורה ברקמת היעד עלולה לגרום נֶמֶק (מוות רקמות), שהוא נזק לרקמות בלתי הפיך (שאינו ניתן להחלמה). השימוש באולטראסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה גורם לירידה משמעותית ברמות PSA (אנטיגן ספציפי לערמונית) בשנה הראשונה לאחר הטיפול, בנוסף להרס רקמות שניתן לזהות. עם זאת, מחקרי מעקב חסרים להערכת רמות PSA ארוכות טווח. ההשפעה של אולטרסאונד על תאי יעד (תאי גידול) הוכחה במחקרים. בכל החולים, בדיקה היסטולוגית של דגימות רקמת הערמונית הראתה נמק מלא של רקמת היעד. ביצוע אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה לטיפול בקרצינומה מקומית של הערמונית
לאחר הרדמה ניתן, משתמשים באולטראסאונד טרנסקטלקלי של הערמונית (TRUS) לקבלת חתך ערמונית רוחבי ואורכי. ה שלפוחית שתן צוואר מוגדר אז כנקודת הסיום של הטיפול. לאחר הגדרת מרחק בטיחות של 3-6 מ"מ בין פי הטבעת רירית (שכבת הרירית) ואת החלק האחורי של קפסולת הערמונית, הרקמה באזור הטיפול המוגדר נהרסת על ידי האולטראסאונד הממוקד בעוצמה גבוהה. עד כה פותחו שני מכשירי HIFU והשתמשו בהם לביצוע ההליך. ה- Ablatherm מייצג שולחן טיפולים עם טכנולוגיית HIFU משולבת, שיכולה לשמש ל- HIFU תרפיה כמו גם לאבחון אולטרסאונד. מדידת הפרמטרים השונים כמו טמפרטורת פי הטבעת והשוואה אוטומטית עם מודל תכנון הטיפול שנוצר מבטיחים לא רק יעילות טיפולית גבוהה אלא גם שיעור טעויות נמוך. Sonablate יכול לשמש גם לביצוע HIFU ומורכב בין היתר ממודול טכניקה ומודול קירור. שיעורי הישרדות עם יישום אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה
מחקרים ראשוניים הראו כי במסגרת של מקומי סרטן הערמונית וחוסר זכאות ל כריתת ערמונית רדיקלית, ניתן היה להגדיל את שיעור ההישרדות של 5 שנים לציון גליסון של 2-6 מ- 76.9% ל- 85.4% באמצעות אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה. במחקר הרב-מרכזי הגדול בעולם בנושא אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה (HIFU) בחולים (n = 625) עם מטמטיקה לא סרטן הערמונית וציון גליסון של 6 עד 9 לשלב T1c-3bN0M0, בו אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA) לא הורשה לעלות מעל 30 ng / ml, הישנות הייתה נדירה לאחר חמש שנים ורוב החולים נותרו ללא אין אונות (ED; שכיחות (שכיחות מחלה): 15%) בריחת שתן (98 אחוזים מכלל החולים ללא מחזיקים מנות לאחר הניתוח). יש לקחת בחשבון שלושה פרמטרים כדי להעריך את הצלחת הטיפול:
- בקרה היסטולוגית - בעזרת א ביופסיה, נלקחת דגימת רקמה מהערמונית, כך שניתן יהיה למנוע נוכחות של גידול בתוך הערמונית.
- ערך PSA - בהתבסס על ערך ה- PSA שנקבע אצל המטופל דם, ניתן להצהיר על המשך הטיפול בגידול.
- סצינטיגרם של העצם - בעזרת הדמיה סזינטגרפית של מערכת השלד ניתן לקבוע עד כמה הגידול הראשוני גרור במערכת השלד. בטיפול גידולי מערכתי עם אמצעים טיפוליים נוספים בהקשר של כימותרפיה, רגרסיה של גרור יכול להיות מוצג גם עם scintigram העצם.
יתרונות וחסרונות של אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה בהשוואה לכריתת ערמונית רדיקלית
יתרונות
- אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה (HIFU) מייצג הליך שמשיג שיעורי ריפוי סבירים בהשוואה ל כריתת ערמונית רדיקלית (הסרה רדיקלית של הערמונית), אך יש לה פחות תופעות לוואי ופחות סיבוכים מכיוון שבין היתר אין סיכון כירורגי וכללי הרדמה שיעורי הריפוי תלויים מאוד בשלב הראשוני של המחלה. בהתחשב באינדיקציות לעיל, ההסתברות לחופש של 5 שנים מהישנות ביוכימית (הישנות המחלה) נאמדת בכ- 40-60%.
- השימוש באולטראסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה ממשיך לפתוח את האפשרות להשתמש בהליך טיפולי נוסף.
- אפשרות של אבלציה מקומית קודמת של סרטן הערמונית (כריתה טרנסטרטרלית של הערמונית, TUR; TUR-P; נקראת גם debulking-Tur-P - דורשת כ -5 ימי שהייה באשפוז - לאחר מכן, במרווח של 4-6 שבועות, מתבצע טיפול ב- HIFU) בגלל ערמונית גדולה מדי (≥ 30 ס"מ ") מייצג אינדיקציה נוספת לשימוש בהליך אולטרסאונד, בנוסף לטיפול במחלה מוגבלת באיברים. אלה נוגעים להישנות מקומית (הישנות הגידול) לאחר רדיותרפיה (טיפול בהקרנות) או אבלציה הורמונלית מוקדמת (סירוס רפואי, 10%) וצמצום מקומי נוסף של הגידול מסה בשילוב עם אבלציה הורמונלית (10%). השימוש בפרוצדורה מאפשר גם מטרות מרפא (ריפוי כמטרה) וגם פליאטיביות (פליאה).
חסרונות
- אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה (HIFU) מייצג הליך שמשיג שיעורי ריפוי סבירים בהשוואה לכריתת ערמונית רדיקלית, אך יש לו פחות תופעות לוואי וסיבוכים משמעותית, כולל ללא סיכון כירורגי ואין צורך ב הרדמה כלליתשיעורי הריפוי תלויים מאוד בשלב הראשוני של המחלה. אם ניקח בחשבון את האינדיקציות לעיל, ההסתברות לחופש של 5 שנים מהישנות ביוכימית היא כ- 40-60%.
- נכון להיום, לא ברור יחסית עד כמה אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה יכול להשפיע על הסבילות של פעולות טיפוליות אחרות. במידת הצורך שילוב עם רדיותרפיה יכול עוֹפֶרֶת לשיעור גבוה יותר של היצרות בשופכה (היצרות). עם זאת, מחקרי מעקב להערכה ארוכת טווח של כל הסיבוכים חסרים להערכה מדויקת.
- נמק (מוות) של רקמת הערמונית עלול לסבך את ניתוח המעקב, מה שעלול גם להגביר את שיעור הסיבוכים.
לאחר הטיפול
ההליך הטיפולי אינו מטיל עומס רציני על הגוף, ולכן אין צורך באמצעים לאחר הטיפול. עם זאת, יש להעריך את ההצלחה בשיטות אבחון שונות בכמה נקודות זמן.
סיבוכים אפשריים
- דלקות בדרכי השתן (UTI) - במהלך אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה עלולים להופיע זיהומים, במיוחד בדרכי השתן התחתונות. דלקת בדרכי שתן הוא הסיבוך השכיח ביותר של HIFU (8-50%).
- דלקת חושים (דלקת של יותרת האשך) (נדיר) - בדרך כלל עקב עלייה (עולה) שלפוחית שתן או זיהום בערמונית.
- שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן צוואר היצרות (כ -20%) - היצרות בצוואר שלפוחית השתן היא חוסר היכולת של סוגר השלפוחית הלא רצוני (הפנימי); תסמינים של היצרות שלפוחית השתן הם "חסימת צוואר שלפוחית השתן", מה שמוביל למתן שתן קשה.
- שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן צוואר טרשת נפוצה (כ- 2-3%) - אלה דורשים לעיתים חתך צוואר שלפוחית השתן כירורגי.
- בריחת שתן (בעבר: בריחת שתן) - התרחשות של בריחת שתן היא סיבוך לא מבוטל של ההליך, העלול להתרחש ב-1-24% מהמקרים.
- אדמומיות בפי הטבעת - סיבוך זה מתרחש לעיתים נדירות (1-15%), תלוי בניסיונו של הרופא המטפל.
- פיסטולה - פיסטולה היא קשר שאינו טבעי בין איבר חלול לאיבר אחר או משטח איבר אחר. עם זאת, התרחשות של פיסטולה היא נדירה מאוד (0.1-3%).
- תפקוד לקוי של זיקפה (ED; תפקוד לקוי של זיקפה) - אלה מדווחים במונחים של הפחתה בתפקוד הזיקפה עם עד 50% מהמקרים.
